黃軍軍 曹常娥 張 雷 張立新

【提 要】 目的 分析綜合康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)方法對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療效果，以尋求此類(lèi)患者最佳的康復(fù)方法。方法 選取醫(yī)院接收的腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上融入綜合康復(fù)訓(xùn)練，即電刺激治療、言語(yǔ)訓(xùn)練、針刺治療和高壓氧治療。運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)(modified water swallow test，MWST)和食物試驗(yàn)(food test，F(xiàn)T)方法評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)比分析兩種康復(fù)方法的療效。結(jié)果 兩組患者各50例，經(jīng)吞咽篩查量表進(jìn)行篩查，最終對(duì)照組46例患者，實(shí)驗(yàn)組47例患者，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)治療1個(gè)月和2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組臨床療效明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)食物FT試驗(yàn)評(píng)價(jià)治療1個(gè)月和2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組臨床療效也明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練來(lái)說(shuō)，綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，能有效快速改善患者的吞咽功能，值得推廣。

“腦卒中”(cerebralstroke)又稱(chēng)“中風(fēng)”“腦血管病”(cerebral vascular accident，CVA)，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，吞咽功能障礙是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約28%～73%，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。針對(duì)此類(lèi)患者的治療，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練多采用咽部冰刺激，構(gòu)建吞咽功能為主的功能訓(xùn)練，但臨床療效有限。低頻電刺激通過(guò)神經(jīng)元細(xì)胞恢復(fù)的可塑性原理或刺激功能轉(zhuǎn)移機(jī)制改善患者的吞咽功能。針刺療法通過(guò)針刺穴位能夠改善頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的供血情況，恢復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)吞咽和咽反射弧修復(fù)[2-3]，高壓氧治療方法的加入可促進(jìn)氧和氮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，改變大腦血流量的供應(yīng)，有效恢復(fù)缺血半暗區(qū)域的細(xì)胞功能。本研究同時(shí)運(yùn)用低頻電刺激、言語(yǔ)訓(xùn)練、針刺治療以及高壓氧治療相結(jié)合的綜合康復(fù)方法，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，對(duì)比綜合康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的治療效果差別，以尋求此類(lèi)患者的最佳康復(fù)治療方法。

資料與方法

1.研究對(duì)象

選取某醫(yī)院于2019年1月至2019年12月腦卒中后吞咽功能障礙患者100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組，每組各50例，經(jīng)吞咽篩查量表進(jìn)行篩查最終獲得93例患者，實(shí)驗(yàn)組中女性11例，男性36例。對(duì)照組中女性12例，男性34例。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者均經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI確診為腦卒中[4-5]。所有患者采用吞咽篩查量表進(jìn)行篩查，篩查現(xiàn)階段患者是否可以經(jīng)口進(jìn)食，只納入身體狀態(tài)穩(wěn)定，準(zhǔn)備開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者，可以配合展開(kāi)單音節(jié)復(fù)述及主動(dòng)吞咽訓(xùn)練；意識(shí)清楚；自愿參與實(shí)驗(yàn)，并且簽訂知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，符合全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)資料不全、意識(shí)障礙、合并嚴(yán)重心肺疾病、中途退出等患者予以排除。

3.研究方法

(1)對(duì)照組設(shè)置

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練路徑治療30d，具體的康復(fù)方法是提供常規(guī)藥物治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：①咀嚼肌和頰肌訓(xùn)練，最大程度地展開(kāi)吹紙片、鼓腮、咬合動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練8次左右，時(shí)間大約保持在10～25 min，2次/d；②舌肌被動(dòng)訓(xùn)練，被動(dòng)牽拉舌向左、前、右反復(fù)展開(kāi)伸展；③咽部冷刺激，借助冰凍的棉棒，蘸少許水，對(duì)舌根、軟腭、咽后壁輕輕地進(jìn)行刺激；④舌肌主動(dòng)訓(xùn)練：積極伸舌向左、前、右活動(dòng)，將上顎、左右口角、上下牙反復(fù)緊抵，一般持續(xù)15～20次，時(shí)間大約保持在5min上下，每隔10min再次展開(kāi)練習(xí)，3次/組，3組/日；⑤食物性狀改良攝食訓(xùn)練：患者選取坐位，軀干、頸部前屈，進(jìn)食則保持頭低位；臥床者需要頭部前屈，應(yīng)用側(cè)臥位，肩部略墊起，保證患側(cè)高于健側(cè)，同時(shí)選取不松散、有粘性、均勻密度、濃流質(zhì)或者糊狀喂食，喂食速度不高，分次少量喂食，多加鼓勵(lì)患者最大限度的自行喂食，借助小勺喂人，2ml/次。臥床者進(jìn)水則應(yīng)用滴管緩慢滴入。

(2)實(shí)驗(yàn)組設(shè)置

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上融入綜合康復(fù)訓(xùn)練，除上述方法外，還同時(shí)進(jìn)行：①電刺激治療，借助低頻電刺激吞咽治療儀器，順著正中線垂直排列的電極，每次刺激30min，2次/d。②言語(yǔ)訓(xùn)練，依據(jù)強(qiáng)化語(yǔ)言訓(xùn)練路徑展開(kāi)訓(xùn)練：針對(duì)一些唇舌運(yùn)動(dòng)不高，能夠先發(fā)音節(jié)如“ba.ba.ba”、“da.da.da”、“ la.la.la”、“ka.ka.ka”，借助配合口形變化發(fā)“ba.bo.ba”、“ ba.da.ga”、“fa.sa.ha”、“ ba.pa.ba”等音展開(kāi)唇舌轉(zhuǎn)換輪替訓(xùn)練，在發(fā)音正確的前提下，逐漸增加音量，確保音速的提高，跟隨示范者擊掌，變換發(fā)聲節(jié)奏。針對(duì)軟腭無(wú)力者，每日發(fā)有力短促“a”音，累計(jì)百次，并且發(fā)“ga.ka.ha”。針對(duì)聲門(mén)關(guān)閉不全者，需要在屏氣后持續(xù)或者大聲發(fā)滑音“ai.au.ca.iu.oi.ui”等。針對(duì)舌骨上抬無(wú)力者，發(fā)“g.k.h”、“ka.ga.ka.ga”等。一般情況下，語(yǔ)音訓(xùn)練需要保持在每天30min的范圍內(nèi)，通過(guò)康復(fù)科醫(yī)生、家屬、護(hù)士督促展開(kāi)。③針刺治療，借助項(xiàng)針和頭針及舌針配合，遠(yuǎn)端選取照海、列缺，隨癥展開(kāi)加減；近端選取主穴為風(fēng)池、啞門(mén)、廉泉、百會(huì)。④高壓氧治療，壓力2.4ATA，升壓和降壓各20min，穩(wěn)壓吸氧20min，改吸空氣5min，累計(jì)吸氧1h，10～20d為一個(gè)療程。

4.評(píng)價(jià)方法與療效判定

(1)改良洼田飲水試驗(yàn)(modified water swallow test，MWST)。患者取90°坐位(體位需要根據(jù)患者的功能水平?jīng)Q定，通常從90°坐位開(kāi)始，如果出現(xiàn)嗆咳，可以逐漸降低到60°、45°或30°)，用不同濃度液體(加入果綠和增稠劑配成1%和2%濃度)及水3ml/10ml，按照順序2%3ml、2%10ml、1%3ml、1%10ml、水3ml、水10ml分別注入口腔底部，讓患者自主吞咽，吞咽后發(fā)“a”，判斷是否有濕聲，觀察其飲水情況。該實(shí)驗(yàn)分為5個(gè)等級(jí)：1a級(jí)，不能咽，無(wú)嗆咳，伴濕音和呼吸變化；1b級(jí)，不能咽，有嗆咳；2級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳，有呼吸變化；3a級(jí)，能咽，有嗆咳；3b級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳和呼吸變化，有濕音；4級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳，無(wú)呼吸變化和濕音；5級(jí)，在4級(jí)基礎(chǔ)上，30s內(nèi)可再完成兩次空吞咽。如級(jí)別為4級(jí)，可再做2次測(cè)試，取最低級(jí)別，如有嗆咳，需吸痰。

(2)食物測(cè)驗(yàn)(food test，F(xiàn)T)?；颊呷?0°坐位，將一茶匙(約3～4g)的日本果凍放在舌背上；囑患者進(jìn)行自主吞咽，觀察吞咽啟動(dòng)時(shí)間；吞咽動(dòng)作結(jié)束后，囑患者發(fā)“a”音，判斷是否存在濕聲；然后觀察吞咽后口腔內(nèi)是否有食物殘留；如果級(jí)別為4級(jí)，可再做2次測(cè)試，取最低級(jí)別。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1a～3b級(jí)，同MWST；3c級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳和呼吸變化，無(wú)濕音，有口腔殘留(追加吞咽不能/追加吞咽后仍有口腔殘留)；4級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳和呼吸變化，無(wú)濕音，有口腔殘留(追加吞咽后口腔殘留消失)；5級(jí)，能咽，無(wú)嗆咳和呼吸變化，無(wú)濕音和口腔殘留。

(3)療效判斷。①痊愈，治療后患者的吞咽功能障礙的癥狀消失或幾乎接近正常，洼田飲水試驗(yàn)或者食物試驗(yàn)評(píng)定后是5級(jí)；②顯效，治療后患者的吞咽功能障礙得到明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)或食物試驗(yàn)提高2級(jí)和2級(jí)以上；③有效，治療后患者的吞咽功能障礙得到一定程度的改善，洼田飲水試驗(yàn)或食物試驗(yàn)評(píng)定后提高1級(jí)；④無(wú)效，患者行康復(fù)治療前后其吞咽功能障礙癥狀無(wú)改善，洼田飲水試驗(yàn)或食物試驗(yàn)評(píng)定后等級(jí)無(wú)變化。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)與分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者基本資料

100例患者經(jīng)吞咽篩查量表初步篩查，最終符合條件患者93例，實(shí)驗(yàn)組中女性11例，男性36例，年齡(23～90)歲。對(duì)照組中女性12例，男性34例，年齡(24～89)歲，病程介于0～18個(gè)月。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基本情況表(例)

2.治療前后兩組患者吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及療效

在治療前，兩組的吞咽功能經(jīng)我院改良版的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)后，比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)義(P>0.05)；在治療1個(gè)月、2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的吞咽功能改善程度均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組有3個(gè)患者達(dá)到5級(jí)水平(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療前后MWST分級(jí)值比較(例)

從表3可見(jiàn)，兩組患者治療1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)總有效率為53.19%，對(duì)照組經(jīng)評(píng)價(jià)后總有效率為10.87%，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，表明綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果明顯高于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.412，P<0.001)。治療2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)總有效率為95.74%，對(duì)照組無(wú)痊愈患者，總有效率為45.65%，實(shí)驗(yàn)組也明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.768，P<0.001)。

表3 兩組吞咽功能障礙患者治療后的MWST臨床療效比較

3.治療前后兩組患者吞咽功能食物試驗(yàn)分級(jí)及療效對(duì)比

為了更客觀地評(píng)價(jià)兩種康復(fù)方式的效果，此次試驗(yàn)所有患者在應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)的同時(shí)再應(yīng)用食物試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。表4 可以看出，不管是在治療前還是治療1個(gè)月、2個(gè)月，兩組患者應(yīng)用食物試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，相較于洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)，患者食物試驗(yàn)評(píng)級(jí)較好。表4顯示，在治療1個(gè)月、2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的吞咽功能改善程度，均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后FT測(cè)驗(yàn)分級(jí)值比較(例)

表5可見(jiàn)，兩組患者治療1個(gè)月后，經(jīng)FT試驗(yàn)評(píng)價(jià)后，對(duì)照組總有效率為23.91%，實(shí)驗(yàn)組總體有效率為76.60%，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，表明綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果高于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.845，P<0.05)。治療2個(gè)月后，經(jīng)FT試驗(yàn)評(píng)價(jià)后，實(shí)驗(yàn)組痊愈8例，是對(duì)照組的4倍，對(duì)照組總有效率為63.04%，而實(shí)驗(yàn)組97.87%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，兩組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.413，P<0.05)。

表5 兩組吞咽功能障礙患者治療后的FT測(cè)驗(yàn)臨床療效比較

討 論

較好的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者起到了舉足輕重的作用。以往的康復(fù)治療多采用鼻飼，發(fā)生肺內(nèi)感染的幾率很大，并且患者多缺乏主動(dòng)的吞咽訓(xùn)練，長(zhǎng)此以往，大部分患者失去了吞咽功能。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能使吞咽功能障礙的患者盡早恢復(fù)和重建吞咽功能[7]，防止咽下肌群的萎縮，腦卒中患者康復(fù)的最佳時(shí)間是患病3個(gè)月之內(nèi)，因?yàn)橥萄使δ苡?xùn)練越早，恢復(fù)效果越好[8]。本研究在早期，采用言語(yǔ)訓(xùn)練與低頻電刺激相結(jié)合的方法進(jìn)行介入，其機(jī)制是低頻電刺激作用于咽喉肌，肌肉收縮時(shí)，該感受器被興奮，沖動(dòng)傳入脊髓，經(jīng)中間神經(jīng)元傳至相應(yīng)前角細(xì)胞，使強(qiáng)烈收縮的肌肉受到反射性抑制，從而使痙攣肌在強(qiáng)電刺激后得到松弛，可使腦卒中患者較快地恢復(fù)吞咽能力[9]。持續(xù)的發(fā)音訓(xùn)練加強(qiáng)口舌、喉諸肌及面部肌肉隨意運(yùn)動(dòng)的能力和呼吸能力，使吞咽功能獲得明顯的提升，最大程度上保證聲門(mén)上的吞咽能力能夠恢復(fù)以及提高咽部的反射。二者結(jié)合后對(duì)患者早期的吞咽功能恢復(fù)效果更好，本研究同時(shí)給患者加入針刺療法與高壓氧治療，針刺激吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)，有利于恢復(fù)咽部肌群的肌纖維功能，繼而直接對(duì)舌肌、咽喉的收縮以及吞咽功能產(chǎn)生作用。高壓氧治療有效恢復(fù)缺血半暗區(qū)域的細(xì)胞功能，改善大腦血流量的供應(yīng)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)上有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)。

本研究顯示，治療1個(gè)月后，經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定后，實(shí)驗(yàn)組的吞咽功能改善程度均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)，這與鄭嬋娟等[10]研究結(jié)果基本一致，與國(guó)外Gallas等[11]的研究結(jié)果也一致。通過(guò)表3、表5的數(shù)據(jù)分析，不管是通過(guò)洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定，還是通過(guò)食物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)，治療2個(gè)月后，患者康復(fù)的臨床療效都比治療1個(gè)月效果好。表3中，治療2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組痊愈的患者有3例，治療1個(gè)月0例，實(shí)驗(yàn)組治療的總有效率為95.74%，對(duì)照組總有效率為45.65%，實(shí)驗(yàn)組治療有效率是對(duì)照組的2倍(P<0.05)。表5中，實(shí)驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組34.83個(gè)百分點(diǎn)，兩組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)，在本研究中，治療時(shí)間也是影響患者康復(fù)效果的一個(gè)重要因素，這與魏媛等的研究中提到干預(yù)時(shí)間是影響吞咽功能訓(xùn)練效果的重要因素一致[12]，與Kim HD等關(guān)于時(shí)間對(duì)此類(lèi)患者的影響一致[13]。

在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中，相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果更為顯著，通過(guò)上述表3、表5的對(duì)比，可以明顯看出療效明顯好于普通的康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病程短的患者，更能快速有效改善患者的吞咽功能，幫助其恢復(fù)功能，值得進(jìn)一步推廣。其不足之處是，本研究主要體現(xiàn)的四種康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合效應(yīng)，未能區(qū)分單一機(jī)制對(duì)患者的療效，在今后的研究中可進(jìn)一步對(duì)比分析其中的單一機(jī)制的不同療效。