任 琳 高 楠 張曉梅 張 靈 關(guān)菊紅 水 媛 裴磊磊

【提 要】 目的 研究推行日間手術(shù)對(duì)縮短平均住院日的作用效果。方法 調(diào)取2014年1月至2019年12月全院及眼科的平均住院日數(shù)據(jù)，采用中斷時(shí)間序列的分段回歸模型，分析推行日間手術(shù)前后平均住院日的變化趨勢(shì)。結(jié)果 開展日間手術(shù)后，全院平均住院日每月下降0.06天，較開展前每月降幅增加0.033天(P<0.001)；眼科的平均住院日較開展前每月降幅增加0.094天(P<0.001)，平均每月下降0.115天。結(jié)論 日間手術(shù)的開展縮短了平均住院日，有助于提高醫(yī)院資源利用率。

日間手術(shù)是指臨床診斷明確的患者在24小時(shí)內(nèi)完成計(jì)劃性住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察并出院的一種手術(shù)模式，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48h[1]。作為一種創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式，日間手術(shù)的推行能有效縮短患者住院時(shí)間，加快周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)健委在進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃中明確提出鼓勵(lì)開展日間手術(shù)，以縮短患者的住院等候時(shí)間[2]。但是目前尚無(wú)一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)能對(duì)比開展日間手術(shù)對(duì)縮短平均住院日的明確效果。本研究將中斷時(shí)間序列(interrupted time series，ITS)的分段線性回歸方法應(yīng)用于開展日間手術(shù)前后平均住院日的變化研究，以期在控制開展日間手術(shù)前平均住院日自身下降趨勢(shì)后，使日間手術(shù)的推行對(duì)縮短平均住院日的評(píng)價(jià)更接近真實(shí)水平。

資料與方法

1.資料來(lái)源 從西安市某三甲醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中調(diào)取2014年1月至2019年12月，共72個(gè)月的全院及眼科平均住院日數(shù)據(jù)。西安市某三甲醫(yī)院自2016年下半年成立日間手術(shù)部，以眼科為試點(diǎn)科室逐步推行日間手術(shù)模式，2017年在眼科各專業(yè)大力推行。因此，本研究將推行日間手術(shù)這一干預(yù)模式的分界點(diǎn)定為2017年1月。

2.研究方法 采用間斷時(shí)間序列分析推行日間手術(shù)模式前后，全院平均住院日及眼科平均住院日的變化情況，評(píng)價(jià)該醫(yī)院日間手術(shù)的開展對(duì)縮短全院及相應(yīng)科室平均住院日的影響。

3.統(tǒng)計(jì)分析 通過(guò)構(gòu)建分段回歸模型，分析干預(yù)因素作用的水平改變和斜率改變。利用間斷時(shí)間序列構(gòu)建模型：Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε，其中，Y為因變量，即所需評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)(本研究中為平均住院日)；β0為常數(shù)項(xiàng)，是起始階段的水平(研究開始的平均住院日)；X1為時(shí)間序列(依次為1～72)，與觀測(cè)點(diǎn)相對(duì)應(yīng)；X2表示觀測(cè)點(diǎn)所處的干預(yù)階段，干預(yù)前用“0”表示，干預(yù)后用“1”表示；X3表示干預(yù)后的時(shí)間序列，干預(yù)前的觀測(cè)點(diǎn)用“0”表示，干預(yù)后與觀測(cè)點(diǎn)相對(duì)應(yīng)(依次為37～72)；ε表示隨機(jī)誤差。β1為干預(yù)前的變化趨勢(shì)，即干預(yù)前斜率；β2是水平改變量，即干預(yù)方式引起的水平改變量；β3是干預(yù)前后斜率改變差值，(β1+β3)為干預(yù)后的斜率，即干預(yù)措施后的變化趨勢(shì)；回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)就是水平改變量和斜率改變量的顯著性檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.一般情況 2014年1月至2019年12月共72個(gè)月全院及眼科平均住院日如表1所示。醫(yī)院自2017年1月開始大規(guī)模推行日間手術(shù)模式后，全院尤其是眼科的平均住院日大幅下降。推行日間手術(shù)后，全院平均住院日從2017年1月的5.61天下降至2019年12月的3.92天，雖有小幅波動(dòng)，但是仍然呈現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢(shì)；眼科的平均住院日從2017年1月的5.06天下降至2019年12月的1.83天。

表1 2014年1月至2019年12月全院與眼科平均住院日變化

2.全院平均住院日變化情況 以全院平均住院日為因變量，以時(shí)間序列、是否開展日間手術(shù)、開展日間手術(shù)后的時(shí)間序列為自變量建立分段回歸模型。分析結(jié)果顯示(詳見表2)，開展日間手術(shù)前，全院平均住院日平均每月下降0.027天(P<0.001)；開展日間手術(shù)后，全院平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.06天，比開展日間手術(shù)前，每月降幅增加了0.033天(P<0.001)，如圖1所示。日間手術(shù)的開展使全院平均住院日縮短了1.249天(P<0.001)。

圖1 開展日間手術(shù)前后全院平均住院變化情況

3.眼科平均住院日變化情況 由于本院日間手術(shù)主要以眼科手術(shù)為主，為深入分析日間手術(shù)的開展對(duì)眼科平均住院日的影響，以眼科平均住院日為因變量，以時(shí)間序列、是否開展日間手術(shù)、開展日間手術(shù)后的時(shí)間序列為自變量再次建立分段回歸模型。結(jié)果如表2所示，開展日間手術(shù)前，眼科平均住院日平均每月下降0.022天(P<0.001)；開展日間手術(shù)后，眼科平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.115天，比開展日間手術(shù)前，每月降幅增加了0.094天(P<0.001)，如圖2所示。日間手術(shù)的開展使眼科平均住院日縮短了4.122天(P<0.001)。

表2 開展日間手術(shù)對(duì)全院及眼科平均住院日的間斷線性回歸結(jié)果

圖2 開展日間手術(shù)前后眼科平均住院變化情況

討 論

日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)目前還處于初步發(fā)展階段，鑒于日間手術(shù)具有提高醫(yī)院服務(wù)效率，降低服務(wù)成本等優(yōu)勢(shì)[3-4]，各級(jí)衛(wèi)生行政部門在全國(guó)范圍內(nèi)大力推行這一新的醫(yī)療服務(wù)模式。據(jù)相關(guān)研究顯示，與常規(guī)手術(shù)相比，采用日間手術(shù)模式的患者住院時(shí)間縮短80%左右，住院費(fèi)用減少20%左右[5]；同時(shí)，家屬陪護(hù)探視時(shí)間的縮短，降低了患者住院期間的間接費(fèi)用。

本研究采用間斷時(shí)間序列分析，通過(guò)對(duì)干預(yù)前、后兩個(gè)時(shí)間段擬合多重線性回歸模型，控制時(shí)間序列在干預(yù)前已有的上升或下降趨勢(shì)，分析干預(yù)因素作用的水平改變和斜率改變，其最大優(yōu)勢(shì)是控制了干預(yù)前某事件已隨時(shí)間上升或下降的趨勢(shì)[6-10]，從而使干預(yù)效果的評(píng)價(jià)更接近真實(shí)水平。平均住院日作為評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行效率的重要指標(biāo)之一，隨著時(shí)間的推移，平均住院日本身存在下降趨勢(shì)，而ITS分析方法的使用恰能控制采取干預(yù)措施前平均住院日的下降趨勢(shì)，因此，研究結(jié)論可靠性更強(qiáng)、更具說(shuō)服力。

該醫(yī)院首先以眼科為試點(diǎn)科室開展日間手術(shù)，因此，本研究針對(duì)眼科相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。結(jié)果顯示，眼科平均住院日平均每月下降0.115天，比開展前降幅增加了0.094天。由于眼科日間手術(shù)開展的數(shù)量多，因此眼科平均住院日的降幅高于全院平均住院日的降幅。

研究結(jié)果顯示，日間手術(shù)的開展能有效縮短平均住院日，提高醫(yī)院病床使用率，加快患者周轉(zhuǎn)，縮短患者的候床時(shí)間，是解決患者“一床難求”的有效途徑之一。同時(shí)能使醫(yī)院的現(xiàn)有資源得到合理配置，使更多的危重患者能及時(shí)享受到安全有效的醫(yī)療服務(wù)[11]。日間手術(shù)的開展在提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的同時(shí)能有效改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)[12]。

本研究采用ITS分析方法雖能有效分析平均住院日本身隨時(shí)間變化的下降趨勢(shì)，使日間手術(shù)的作用更純粹。但是也存在一定的局限性，由于數(shù)據(jù)有限，只能獲取一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，如果后期能在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多中心研究，則推行日間手術(shù)模式對(duì)縮短平均住院日的影響就會(huì)更全面、客觀。