譚曉霞，鐘妙，劉慧

高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州525200

膽總管結(jié)石（Choledocholithiasis，CBDS）為膽道梗阻的重要原因，膽道梗阻后會(huì)導(dǎo)致急性膽管炎的出現(xiàn)，臨床確診CBDS后需進(jìn)行梗阻解除[1]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在臨床中治療急性膽囊炎的療效得到了肯定[2]。但針對(duì)結(jié)石性急性膽管炎，特別是重度時(shí)期，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和取石術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）可有效解除梗阻。在該次研究中，納入該院2015年1月—2019年8月的老年結(jié)石性急性膽管炎患者68例，采用預(yù)防護(hù)理干預(yù)，觀察其臨床效果。進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）和膽囊切除（LC）治療和并發(fā)癥癥的預(yù)防護(hù)理效果分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的CBDS合并膽囊結(jié)石患者共68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽管炎的診斷符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制訂的急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)超聲或磁共振胰膽管成像（MR cholangiography，MRCP）進(jìn)行了診斷；③膽總管直徑在7 mm以上；④年齡60~75歲；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)膽道惡性腫瘤患者；②無(wú)法進(jìn)行全麻的患者；③患者臨床資料不完善患者。

68例患者中，依據(jù)護(hù)理方式不同分為兩組，對(duì)照組共38例，其中男21例、女17例；平均年齡（67.84±5.84）歲；平均膽總管直徑（10.24±0.64）mm；結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)21例、多發(fā)17例，合并非重度急性膽管炎21例。觀察組共30例，其中男17例、女13例；平均年齡（68.01±6.03）歲，平均膽總管直徑（10.89±0.58）mm；結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)18例、多發(fā)12例，合并非重度急性膽管炎11例。兩組患者的臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前向患者介紹手術(shù)的過(guò)程，與患者進(jìn)行交流，放松患者的心情；急性膽管炎的發(fā)病較為迅速，可繼發(fā)休克、膿毒癥等，在資料及護(hù)理干預(yù)時(shí)需密切觀察患者的生命體征等指標(biāo)，注意休克的早期表現(xiàn)，如四肢濕冷、心率加快、末梢循環(huán)較差等，若出現(xiàn)異常則及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，依據(jù)臨床醫(yī)生制定的方案進(jìn)行干預(yù)。在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行護(hù)理，觀察患者的生命體征，若患者出現(xiàn)異常，則進(jìn)行及時(shí)處理；術(shù)后依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)，囑咐患者進(jìn)行清淡飲食?；颊呷朐汉蠖嗑哂锌謶?、緊張的心理，護(hù)理人員與患者進(jìn)行交流時(shí)，需運(yùn)用溝通技巧與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，溝通時(shí)注意患者的表情變化，以穩(wěn)定患者的情緒為目的，給予患者言語(yǔ)上的支持，介紹臨床資料及護(hù)理干預(yù)的基本措施，減輕患者焦慮的情緒，幫助患者建立面對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用預(yù)防護(hù)理，措施如下：①肺部感染：因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者的免疫力下降，在術(shù)前評(píng)估患者的心肺功能指標(biāo)，手術(shù)過(guò)程中保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，囑咐患者做呼吸運(yùn)動(dòng)，如咳嗽、咳痰、深呼吸等，定期為患者翻身，采用超聲霧化吸入藥物治療咳痰不出的患者。觀察患者的呼吸情況，若出現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。②傷口感染：術(shù)后感染多因當(dāng)膽囊或周?chē)腥?，術(shù)中膽囊破裂導(dǎo)致，表現(xiàn)以體溫升高、切口疼痛、紅腫為主，在術(shù)后護(hù)理人員需密切觀察術(shù)后3 d體溫及切口情況，若化膿時(shí)需及時(shí)處理，引流換藥。③輕型胰腺炎：在手術(shù)中可能導(dǎo)致膽管粘膜水腫，護(hù)理過(guò)程中需密切觀察血膽紅素及尿淀粉酶水平，并觀察患者有無(wú)腹膜刺激征。④基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后患者引流管較多，傷口疼痛度較明顯，患者活動(dòng)度較低，護(hù)理人員需協(xié)助患者進(jìn)行定期翻身，按摩患者的肢體。若患者病情較重，則囑咐家屬需定期協(xié)助患者按摩及翻身。患者術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒，護(hù)理人員需細(xì)致護(hù)理患者，與患者進(jìn)行充分溝通，理解患者的感受。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。采用護(hù)理調(diào)查滿意度問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，包括住院環(huán)境、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理過(guò)程及護(hù)理質(zhì)量，分值為1~4分，分?jǐn)?shù)越高則表明護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組(n=38)觀察組(n=30)t值P值112.62±10.08 101.41±12.69 4.061<0.001 12.62±1.09 9.25±0.49 15.710<0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥感染率對(duì)比

觀察組的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥感染率對(duì)比

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組護(hù)理滿意度指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別住院環(huán)境護(hù)理態(tài)度護(hù)理過(guò)程 護(hù)理質(zhì)量對(duì)照組(n=38)觀察組(n=30)t值P值25.41±2.63 35.41±3.27 13.980＜0.001 40.25±3.52 48.63±5.69 7.457<0.001 38.51±4.19 48.62±4.07 10.000＜0.001 30.34±4.79 38.52±1.49 9.004＜0.001

3 討論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，高齡膽石病發(fā)生率逐年提高[4-5]。急性膽管炎為肝膽外科的常見(jiàn)疾病，急性膽管炎的發(fā)病機(jī)制為膽道系統(tǒng)出現(xiàn)完全或不完全阻塞倒是的細(xì)菌感染[6]。具有起病急、進(jìn)程快及臨床處理困難等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭等不良情況出現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。輕癥的急性膽囊炎可經(jīng)保守治療后改善癥狀，依據(jù)病情決定是否需進(jìn)行后續(xù)治療，中度急性膽囊炎需進(jìn)行保守治療后觀察病情是否發(fā)生轉(zhuǎn)歸，若轉(zhuǎn)為輕癥則可繼續(xù)進(jìn)行保守治療，若轉(zhuǎn)為重癥則需進(jìn)行膽道引流。急性膽管炎臨床表現(xiàn)以黃疸、腹痛、高熱寒戰(zhàn)為主[7]。臨床中針對(duì)結(jié)石相關(guān)性急性膽囊炎的治療需及時(shí)，否則易導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎。老年患者因免疫力低、心肺功能差等原因，病情較重。針對(duì)結(jié)石相關(guān)性急性膽管炎的發(fā)病機(jī)制為膽管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻，膽管壓力上升，因此需進(jìn)行膽道減壓和進(jìn)行膽道梗阻解[8]，臨床中常見(jiàn)的方法為L(zhǎng)CBDE、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（Percutaneous transpepatic gallbladder drain age，PTGD）等[9-11]。膽總管探查手術(shù)可解除膽道梗阻，對(duì)結(jié)石進(jìn)行取出。放置T管引流可對(duì)膽汁進(jìn)行充分引流，并預(yù)防膽漏的出現(xiàn)[12]。LCBDE的并發(fā)癥為出血、殘余結(jié)石、膽漏等，在手術(shù)干預(yù)中，采用護(hù)理措施可有效的改善并發(fā)癥。預(yù)防護(hù)理是臨床重要的護(hù)理方法，針對(duì)并發(fā)癥的出現(xiàn)，采用臨床護(hù)理可有效的降低并發(fā)癥發(fā)生率。在發(fā)生急性膽囊炎后，需確認(rèn)膽管、膽囊位置等，結(jié)扎膽囊管或上鈦夾時(shí)需小心，防止膽囊管的斷裂，發(fā)現(xiàn)出血后需進(jìn)行紗布按壓。出現(xiàn)急性膽管炎后，需確認(rèn)膽囊及膽管位置，并確認(rèn)膽道解剖關(guān)系，而臨床中護(hù)理措施是保證臨床療效及預(yù)后的重要措施。隗清華[13]觀察全面護(hù)理模式在膽結(jié)石患者的運(yùn)用，結(jié)果表明經(jīng)全面護(hù)理后，患者的手術(shù)時(shí)間（32.3±5.7）min和住院時(shí) 間（4.9±1.0）d較常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者手術(shù)時(shí)間（43.1±6.8）min和住院時(shí)間（8.1±1.4）d減少，在該次研究中，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用預(yù)防護(hù)理，從肺部感染、傷口感染和輕型胰腺炎方面入手，分析了并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及一系列的護(hù)理措施。觀察組手術(shù)時(shí)間(101.41±12.69)min和住院時(shí)間(9.25±0.49)d均顯著少于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(112.62±10.08)min和住院時(shí)間(12.62±1.09)d；隗清華[13]觀察結(jié)果表明經(jīng)全面護(hù)理后的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低（2.00% vs 7.33%）。該次研究中對(duì)照組和觀察組感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為31.58%和10.00%，觀察組并發(fā)癥感染率顯著低于對(duì)照組，這些結(jié)果和上述學(xué)者的研究結(jié)果具有相似之處。觀察組住院環(huán)境（35.41±3.27）分、護(hù)理態(tài)度（48.63±5.69）分、護(hù)理過(guò)程（48.62±4.07）分和護(hù)理質(zhì)量 （38.52±1.49）分顯著高于對(duì)照組住院環(huán)境（25.41±2.63）分、護(hù)理態(tài)度（40.25±3.52）分、護(hù)理過(guò)程（38.51±4.19）分和護(hù)理質(zhì)量（30.34±4.79）分（P＜0.05）。表明了預(yù)防護(hù)理在CBDS合并膽囊結(jié)石患者中的有效性。

綜上所述，預(yù)防護(hù)理在老年結(jié)石性急性膽管炎患者腹腔鏡手術(shù)中運(yùn)用可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床中推廣實(shí)施。