周藝蕉 朱 敏 楊春燕 蘇美仙 胡 強(qiáng) 李思宏

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科 云南昆明 650101；2.德宏州人民醫(yī)院麻醉科 云南昆明 678400）

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM）是一門專門研究各種危及人類生命的急慢性疾病的發(fā)生、診斷、治療方法的學(xué)科，為了得到更快、更好地引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師能夠適應(yīng)急診重癥醫(yī)學(xué)科的診療模式，我們分別采取了兩種教學(xué)模式帶教，即傳統(tǒng)教學(xué)模式和基于問題導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）聯(lián)合多學(xué)科會診（multi-disciplinary treatment，MDT）的教學(xué)模式。下面將回顧并整理我科2016年9月至2021年6月286名規(guī)培醫(yī)師在兩種不同教學(xué)模式下通過形成性評價所取得的考核成績和帶教滿意度調(diào)查，并對其做出分析，匯報如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科2016年9月至2021年6月所接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的286名規(guī)培醫(yī)師在傳統(tǒng)教學(xué)模式和PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式下的考核成績和帶教滿意度調(diào)查，在我科規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間均為2個月。隨機(jī)將醫(yī)師分為2組，傳統(tǒng)教學(xué)模式組（T-T組）136人，其中男性40人，女性96人，平均年齡（23.2±0.48）歲，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式組（P+M組）150人，其中男性48人，女性102人，平均年齡（23.1±0.52）歲。兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行了性別、年齡比較，無任何統(tǒng)計學(xué)的差異（P＞0.05）。兩組的帶教老師均是接受正規(guī)的培訓(xùn)、取得住培教師資格證書及重癥5C資格證書的三年以上主治醫(yī)師。

（二）研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要根據(jù)患者的病情、規(guī)培醫(yī)師的需求，使用教學(xué)查房、PPT等形式進(jìn)行病例分析、疑難病例討論、死亡討論等教學(xué)方法進(jìn)行帶教。PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式是在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，每兩周選擇一個病例，提前3天讓規(guī)培醫(yī)師以PPT的形式準(zhǔn)備患者的主訴、現(xiàn)病史、相關(guān)檢查及檢驗、初步診斷、治療方案，帶教老師提前以提問的方式引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師該病例MDT所涉及的問題，讓規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，之后科室邀請與該病例相關(guān)專業(yè)學(xué)科的醫(yī)師以圓桌會議形式對病例進(jìn)行MDT分析討論，最終患者主管醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)歸納目前診治流程是否需要調(diào)整，以MDT的形式讓規(guī)培醫(yī)師對重癥醫(yī)學(xué)疾病加深認(rèn)識，對病例個性化診治進(jìn)行深度學(xué)習(xí)。規(guī)培結(jié)束前一周對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核，具體包括重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識及重癥醫(yī)學(xué)基本操作考試，規(guī)培醫(yī)師填寫帶教滿意度調(diào)查問卷。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對所有相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)的分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.規(guī)培醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識及重癥醫(yī)學(xué)基本操作考試得分對比，P+M組的考試成績都顯著優(yōu)于T-T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識考試及重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)操作考試得分比較（±s）

表1 兩組醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識考試及重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)操作考試得分比較（±s）

2.規(guī)培醫(yī)師對帶教滿意度調(diào)查問卷比較，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），P+M組中很滿意占比最高，達(dá)44%；而T-T組一般滿意占比最高，達(dá)40.44%，見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度調(diào)查 單位：例（%）

三、結(jié)束語

重癥醫(yī)學(xué)是一門以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，涉及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，是培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)、知識面廣、操作業(yè)務(wù)水平高、發(fā)展迅速的一門新興的綜合性學(xué)科。2008年7月才被國家審批成為臨床醫(yī)學(xué)的下屬二級學(xué)科專業(yè)。隨著社會發(fā)展及人民生活水平的提高，人們對疾病的認(rèn)知、預(yù)后較前有所提高，特別是結(jié)合2002年非典、2020年新型冠狀病毒的影響，重癥醫(yī)學(xué)在突發(fā)自然災(zāi)害及重大公共衛(wèi)生事件期間凸顯了舉足輕重的地位。2014年首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)中重癥醫(yī)學(xué)并未被納入，很多重癥醫(yī)學(xué)科的碩士生、博士生導(dǎo)師選擇從麻醉學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來招生，而大多數(shù)選擇了重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩士、博士在畢業(yè)后都需要通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格之后才能成為一名臨床醫(yī)師。在學(xué)科特殊性與時代需求下，2020年很多高等院校才得以建立重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并逐步試行。

由于重癥醫(yī)學(xué)這門課程在本科階段只針對麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生開放，很對規(guī)培生進(jìn)入臨床工作前期從未接觸過重癥醫(yī)學(xué)。重癥醫(yī)學(xué)科與其他?？浦g存在很大差異，其直接入院及轉(zhuǎn)入的患者均屬急、危、重癥，涉及多器官、多系統(tǒng)及各個學(xué)科，在進(jìn)行診斷、監(jiān)測、治療等過程中可能需要涉及很多有創(chuàng)或無創(chuàng)操作，這就要求重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員必須具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、動手能力、多學(xué)科的學(xué)習(xí)能力、綜合評估診療能力[1]，很多規(guī)培醫(yī)師適應(yīng)能力弱，從專科輪轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學(xué)科后，由于重癥醫(yī)學(xué)科所收治患者的多樣性、病情急危重的異變性要求對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的每一名醫(yī)師的培養(yǎng)必須嚴(yán)格，總覺得難以適應(yīng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在普通醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生完成五年的全部本科教育后，以住院醫(yī)師的身份在具有規(guī)培認(rèn)證的基地接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，主要內(nèi)容是臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修專業(yè)課，是一條醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的必經(jīng)之路。我國目前醫(yī)學(xué)院校在本科及研究生階段缺乏重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，導(dǎo)致很多醫(yī)師進(jìn)入臨床工作對膿毒癥、休克的分類等知識點(diǎn)混淆，對血管活性藥物運(yùn)用較差，對呼吸機(jī)調(diào)節(jié)、中心靜脈穿刺等基本技能操作掌握較薄弱。對無論今后是選擇內(nèi)科或外科專業(yè)的醫(yī)學(xué)生而言，掌握急危重癥患者的早期疾病評估尤為重要，可以有效地使其起到對急危重癥疾病的早期評估發(fā)現(xiàn)、早期準(zhǔn)確診斷、早期對癥治療的作用，減輕疾病發(fā)展的程度，降低患者的死亡率。然而內(nèi)科及外科專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師剛進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科，理解困難、重癥基礎(chǔ)知識薄弱、內(nèi)容廣為面臨的主要問題[2]。要如何在短時間內(nèi)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科的氛圍，并自主去學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)知識和技能一直都是住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)模式想要達(dá)到的目標(biāo)。

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以大課老師授課為主，醫(yī)學(xué)和其他專業(yè)不同的地方就在于當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，面對病情復(fù)雜的患者，不再是按著書本將知識點(diǎn)一個一個地套在患者身上，而是將病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)等多門學(xué)科融會貫通，根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史等進(jìn)行病例分析。比較起醫(yī)學(xué)大課而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的傳統(tǒng)教學(xué)模式多以規(guī)培醫(yī)師為主體，自主對患者進(jìn)行診斷、治療，帶教老師則負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)并指出診療的偏差或錯誤，但由于醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的專業(yè)知識匱乏、教學(xué)模式形式單一、醫(yī)療工作繁瑣，規(guī)培醫(yī)師往往缺乏積極性和主動性，消磨醫(yī)師學(xué)習(xí)的熱情，最終可能導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)各個科室只是完成規(guī)培任務(wù)，并沒有學(xué)習(xí)到各個輪轉(zhuǎn)科室的專業(yè)基礎(chǔ)知識和技能。

PBL教學(xué)法是以實(shí)際問題為導(dǎo)向進(jìn)一步研究分析的模式，目前我國普通高等院校本科教育中很早就已經(jīng)開始并得到適用，主要是基于規(guī)培醫(yī)師為中心，在帶教老師的引導(dǎo)下，[3]通過對疑難病例進(jìn)行小組討論，發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，思考并解決問題，從而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。這種教學(xué)法充分發(fā)揮了規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中主動性，挖掘更多的潛力。

MDT模式由美國安德森醫(yī)院自主創(chuàng)立，多個學(xué)科專家聯(lián)合協(xié)作共同運(yùn)用于患者的某種疾病的診療模式。在常規(guī)醫(yī)療過程中，對于疑難病例、急危重癥病例絕大多數(shù)科室會采取多學(xué)科協(xié)同會診，[4]讓臨床醫(yī)生從既往單一的診療方式過渡到綜合評估多器官、多系統(tǒng)、多學(xué)科，權(quán)衡治療利弊，最終采納針對該患者的個性化治療，上述這種會診模式即為MDT模式。在教學(xué)方面，規(guī)培醫(yī)師來自不同科室，對于重癥醫(yī)學(xué)科疾病的認(rèn)識首先從自身專業(yè)出發(fā)，以PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式能讓醫(yī)師自主地參與到疾病診治中，問題為導(dǎo)向結(jié)合多學(xué)科專業(yè)知識，以培養(yǎng)全方位的醫(yī)學(xué)人才。

在本次傳統(tǒng)教學(xué)模式與P+M教學(xué)模式研究比較中，經(jīng)過兩個月重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)，從規(guī)培醫(yī)師的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識及操作考試得分來看，P+M教學(xué)模式均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式，說明新型的教學(xué)模式能夠提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)適應(yīng)能力，能更全面地掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論和操作。部分規(guī)培醫(yī)師評價，P+M教學(xué)模式不僅把原本枯燥乏味的醫(yī)學(xué)知識通過病例串聯(lián)到一起，在今后的工作中遇到類似的病例可以起到借鑒的作用；而且MDT匯集多學(xué)科不同老師，每個人看待同一個病例對醫(yī)療、教學(xué)、科研的角度又各不相同，能學(xué)到的方式方法更多，調(diào)動了輪轉(zhuǎn)各科室學(xué)習(xí)的熱情；也讓規(guī)培醫(yī)師更清楚地認(rèn)識到今后自己定科方向和奮斗目標(biāo)。從規(guī)培醫(yī)師對帶教老師的滿意度調(diào)查問卷來看，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），其中P+M組中很滿意占比最高，達(dá)44%，這說明規(guī)培醫(yī)師對新型教學(xué)模式的認(rèn)可，值得推廣到醫(yī)院其他科室試用。

PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式與小班課堂類似，帶教老師會根據(jù)規(guī)培醫(yī)師不同的臨床專業(yè)方向?qū)ふ抑髟\斷與其匹配的病例[5]，首先讓規(guī)培醫(yī)師在自身專業(yè)知識方面得到充分發(fā)揮，同時又讓他們學(xué)到重癥醫(yī)學(xué)知識及病例所涉及到其他學(xué)科的知識和內(nèi)容，充分發(fā)揮了MDT的五個主要特點(diǎn)“專業(yè)、分級、互動、優(yōu)化、快速”[6]，有利于促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師邏輯思維的發(fā)散，提高他們醫(yī)學(xué)自主學(xué)習(xí)興趣[7]，加強(qiáng)了醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)醫(yī)之間的溝通能力，構(gòu)建良好的診斷思維，確立健全的治療模式，并對其未來臨床工作具有重要意義。在PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式下，還有利于把一些特殊病例收集起來做科研、學(xué)術(shù)交流。目前三甲醫(yī)院大多要求醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)、教、研三駕馬車并駕齊驅(qū)，在這種新型的教學(xué)模式下，讓多學(xué)科共同發(fā)展、共同進(jìn)步，共同提高醫(yī)療、教學(xué)、科研水平。

綜上所述，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中可明顯提高規(guī)培醫(yī)師的理論知識及操作考試成績，規(guī)培醫(yī)師滿意度高，教學(xué)質(zhì)量得到提升，值得在重癥醫(yī)學(xué)科積極推廣。