李冬冬

食管癌為全球六大惡性腫瘤之一，全球每年約死亡22萬(wàn)例患者。我國(guó)食管癌發(fā)病率較高，且男性多于女性，并以40歲以上群體居多[1]。根治術(shù)為臨床常用方案，可提高患者生存率，改善預(yù)后。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被臨床淘汰。隨著胸腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，其逐漸應(yīng)用于臨床治療中。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)為臨床新型術(shù)式，目前學(xué)者研究較少，且對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、肺功能變化的分析鮮有。基于此，本研究選取我院82例食管癌患者，以探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年11月我院食管癌患者82例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組女16例，男25例；年齡53～80(67.53±6.01)歲；腫瘤距門(mén)齒距離25～35(31.06±1.79) cm；腫瘤直徑3～8(5.66±1.04) cm；病理類(lèi)型：鱗癌38例、腺癌3例。觀察組女20例，男21例；年齡55～80(68.41±5.73)歲；腫瘤距門(mén)齒距離26～38(32.11±2.46) cm，腫瘤直徑3～8(5.80±0.83) cm；病理類(lèi)型：鱗癌39例、腺癌2例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)病理組織檢查確診；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；知情本研究，簽署同意書(shū)；擬行手術(shù)治療；無(wú)肝肺、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)貧血等血液系統(tǒng)疾??；免疫功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅲa期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)腫瘤侵犯周?chē)K器；心肺功能障礙；合并穿孔、出血等急診手術(shù)指征；胸科手術(shù)史；不能配合研究；復(fù)發(fā)性食管癌；合并其他部位腫瘤；手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組接受開(kāi)胸手術(shù)治療。左側(cè)臥位，經(jīng)右胸、左頸、上腹切口游離食管腫瘤，清掃縱膈淋巴結(jié)，關(guān)閉切口，于上腹部正中處作切口，剝離胃結(jié)腸韌帶、胃周血管，清掃淋巴結(jié)。于左頸處作切口，吻合左頸部，置入胃腸管，減壓。清掃喉返神經(jīng)周?chē)?、隆突下、后縱膈淋巴結(jié)，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療。左側(cè)臥位，于右側(cè)第8肋間腋中線處作切口，為觀察孔，置入胸腔鏡。于第4肋間腋前線、右側(cè)第7肋間線、腋中線處分別作切口，為操作孔。游離奇靜脈，于血管近端、遠(yuǎn)端處夾斷。分離縱膈胸膜，游離食管，清掃胸腔野淋巴結(jié)。取平臥位，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣處作切口，切斷左側(cè)胸骨甲狀肌，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結(jié)。于臍下皮褶處作切口，置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，分別位于腹直肌外緣、腋前線肋弓下，為操作孔。于對(duì)稱(chēng)處置入2個(gè)Trocar，為助手操作孔。游離胃大彎、胃下彎，切斷脾胃、肝胃韌帶，夾閉胃左動(dòng)脈，保留胃、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。清掃腹腔淋巴結(jié)，主要是胃小彎、賁門(mén)附件等處，打開(kāi)食管裂孔，游離食管下段，拖入腹腔，縫合膈肌食管裂孔。于劍突下作切口，切斷胃—食管連接處，取出標(biāo)本，間斷縫合漿肌層并包埋。于劍突下作切口，游離胃，拉出，切除胃小彎，至賁門(mén)處，絲線連接食管遠(yuǎn)端、胃底，標(biāo)記大小彎，將胃放回腹腔。于左側(cè)胸鎖乳突肌前端作切口，游離頸段食管，離斷，吻合器連接胃底、頸部食管，縫合。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)及恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、切口大小、住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d的血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素。采集患者5 mL靜脈血，3 000 r·min-1離心，時(shí)間10 min，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法及上海酶聯(lián)生物科技公司提供的試劑盒測(cè)定。③肺功能：術(shù)前、術(shù)后7 d的用力呼吸肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒末用力呼氣容積(1 second forced breathing volume，F(xiàn)EVl)。使用全自動(dòng)肺功能檢測(cè)儀(CHEST-H1701型)測(cè)定。④并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組術(shù)中失血量較對(duì)照組少，切口較對(duì)照組小，住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后1 d、3 d，兩組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

2.3 肺功能術(shù)后7 d，兩組肺功能均有所降低，而觀察組FVC、FEVl均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能對(duì)比 L

2.4 并發(fā)癥觀察組胸胃綜合征、反流、胃癱、吻合口狹窄發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比(n=41) 例(%)

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)為常規(guī)術(shù)式，可有效切除病變組織，但術(shù)中需經(jīng)過(guò)患者左后外側(cè)進(jìn)行開(kāi)胸，會(huì)破壞側(cè)膈肌完整性，損傷呼吸功能、循環(huán)功能，且創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用日益廣泛。多項(xiàng)研究顯示，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療食管癌，可減小創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥[3-5]。但全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)也有一定缺陷，如術(shù)中將胃經(jīng)食管床上提至胸腔并與食管殘端進(jìn)行吻合，可造成胸肺壓迫，影響呼吸功能，且胸腔胃也影響術(shù)后放療。研究指出，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌，具有創(chuàng)傷小，無(wú)需切斷胸壁肌肉、撐開(kāi)肋骨，對(duì)胸部和呼吸功能相關(guān)肌肉損傷小等優(yōu)勢(shì)[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組比對(duì)照組術(shù)中失血量少、切口小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。提示，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌，效果確切，能有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，且安全性高。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)[7-8]：對(duì)胸廓、腹部創(chuàng)傷小，能減小對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響；切口小，能減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；采用管狀胃，能延長(zhǎng)殘留胃，降低吻合口張力，且無(wú)需選擇最高點(diǎn)，有助于減少吻合口瘺；術(shù)中部分切除胃小彎，可減少胃酸分泌，從而減少胸胃食管反流等。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，觀察組FVC、FEVl均高于對(duì)照組，表明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌，可減小對(duì)患者肺功能的影響。其主要原因?yàn)椋汗軤钗干险聦?，與原有食管解剖狀態(tài)類(lèi)似，擴(kuò)張程度小，從而能減少對(duì)肺部的壓迫；吻合口瘺、管狀胃容積相對(duì)小，能有效控制無(wú)張力性胃擴(kuò)張，減少吻合口張力，從而改善肺功能；同時(shí)，全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)胸部損傷較輕，術(shù)中無(wú)需切斷背神經(jīng)、肌肉，從而能保留膈肌、胸壁肌群完整性，減少對(duì)胸式呼吸的影響[9-11]。

分析本研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d，觀察組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于對(duì)照組，其均為機(jī)體基本的應(yīng)激激素，對(duì)維持正常生理功能具有積極作用，但高表達(dá)水平可對(duì)預(yù)后造成不利影響[12]?？梢?jiàn)，采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌，能減小對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。此外，在進(jìn)行食管胃頸部機(jī)械吻合術(shù)過(guò)程中，注意縱行一次切割吻合時(shí)，盡量減少后壁吻合張力，進(jìn)而減少吻合口瘺的發(fā)生。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌，效果確切，能有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)肺功能的影響，且安全性高。