王長青，孫偉鋒，顧天瑞

食管癌發(fā)病因素較多，與食物種類、溫度、吸煙等均有一定關(guān)系，當(dāng)癌變位置發(fā)生在中下段時手術(shù)切除率較高[1]。臨床常用手術(shù)切除方法為微創(chuàng)手術(shù)，其中微創(chuàng)McKeown(minimally invasive McKeown,MIME)術(shù)最多見。此方案是經(jīng)頸、右側(cè)胸部及腹部做切口，從而行淋巴結(jié)的清掃，但因切口較多，且對食管及胃的吻合程度較低，因此手術(shù)時間較長，且易引起術(shù)中出血量增多[2]。微創(chuàng)Ivor-Lewis(minimally invasive Ivor-Lewis，MIILE)術(shù)是在右側(cè)胸部及腹部行切口清掃淋巴結(jié)，能有效實(shí)現(xiàn)胃與食管在胸內(nèi)吻合[3]，但臨床上并未明確MIILE術(shù)用于中下段食管癌對改善圍術(shù)期情況的效果?；诖?，本研究探討胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2019年3月至2020年10月收治的96例中下段食管癌患者，按照隨機(jī)計算機(jī)法分為對照組和觀察組各48例。對照組男27例，女21例；年齡52～66(62.33±5.81)歲；腫瘤位置：中段29例，下段19例；TNM分期：ⅠA～B：14例，ⅡA～B：18例，ⅢA～C：16例；腺癌7例，鱗癌41例；腫瘤直徑2.5～7(5.22±0.41) cm。觀察組男25例，女23例；年齡52～66(62.57±5.54)歲；腫瘤位置：中段27例，下段21例；TNM分期：ⅠA～B：12例，ⅡA～B：17例，ⅢA～C：19例；腺癌10例，鱗癌38例；腫瘤直徑2.5～7(5.56±0.47) cm。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬同意，簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)前經(jīng)CT、病理活檢、胃鏡等影像學(xué)檢查后確診病變位于食管中下段；③可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對手術(shù)所使用的藥物過敏者；②存在心肺等臟器功能障礙；③凝血功能障礙者 。

1.2 方法對照組：給予MIME術(shù)治療。①胸部操作：囑患者取左側(cè)臥位，行左側(cè)肺部單肺通氣。主操作孔徑在右側(cè)腋后線第8肋間3～4 cm處，右側(cè)腋中線第七肋間作一5 cm的孔徑為第二操作孔徑，并在右側(cè)腋前線第四肋間作2 cm的操作孔徑。檢查患者食管腫瘤位置與胸腔處是否出現(xiàn)外侵或黏連，向奇靜脈弓上段食管處游離，繼續(xù)向上完全游離食管，向食管裂孔處游離。然后對膈肌處淋巴結(jié)及胸部下段食管行淋巴結(jié)清掃，將縱隔胸膜切開，于右側(cè)鎖骨與迷走神經(jīng)交匯處確定右喉返神經(jīng)，清掃此處及周圍淋巴結(jié)。以相同方式清掃左喉返神經(jīng)，將縱隔及胸腔引流管留置后縫合切口。②腹部及頸部操作：置患者于平臥位，以便行雙肺通氣。在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣處行5 cm的切口，將頸段食管暴露、離斷，于近端處閉合縫線，遠(yuǎn)端閉合并連接牽引線，將胃部游離。主要將食管下段套帶，以便于胸腔的提拉，同時行賁門右側(cè)淋巴結(jié)及胃小彎側(cè)的淋巴結(jié)清掃，將食管離斷，從而制作管狀胃，以行胃與食管處機(jī)械性吻合。以胃小彎為起點(diǎn)，采用線性縫合器將胃小彎組織平行切除，并將賁門一并切除，保留胃底部。采用1號絲線對切緣滲血處間斷縫合，并行不常規(guī)漿肌層包埋，以形成與食管徑相似，約3.0 cm的管徑，在管狀胃最高點(diǎn)的胃底處與食管吻合。觀察組：在胸腹腔鏡下聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)治療。①腹部操作：囑患者取平臥位，找到左右腹直肌外緣、左側(cè)鎖骨中線、臍下1 cm處、右鎖骨中線肋骨下緣處做腔鏡孔，將大網(wǎng)膜和胃部暴露出來，并沿著胃大彎向左膈肌食管裂孔處游離，將賁門右側(cè)淋巴結(jié)清掃處理。同時將冠狀靜脈與胃左側(cè)動脈根部暴露并離斷，清掃此處周圍淋巴結(jié)，然后向胃小彎側(cè)面幽門口處位置游離，將賁門右側(cè)淋巴結(jié)及胃小彎側(cè)的淋巴結(jié)行清掃處理，并向胃大彎水平方向做管狀胃。②胸部操作：腹部操作結(jié)束后，將患者體位改變?yōu)樽髠?cè)臥位，于患者右側(cè)腋中線第七肋間處及右側(cè)腋后線第五肋間處做孔徑，檢查患者食管腫瘤位置與胸腔處是否出現(xiàn)外侵或黏連，游離至食管下段。然后對膈肌處淋巴結(jié)及胸部下段食管行淋巴結(jié)清掃，往上食管處游離，將右迷走神經(jīng)食管支及奇靜脈弓離斷。同時將食管向下拉，在腔鏡下，于腫瘤上方5 cm處采用荷包鉗完成縫合，將吻合器底座置入，切除食管，向胸腔緩慢拉入管狀胃，主要以胃小彎為起點(diǎn)，采用線性縫合器將胃小彎組織平行切除，并將賁門一并切除，保留胃底部。采用1號絲線對切緣滲血處間斷縫合，并行不常規(guī)漿肌層包埋，以形成與食管徑相似約3.0 cm的管徑，在管狀胃最高點(diǎn)的胃底處與食管吻合，并于頂部位置造口，以便將吻合器置入，做胃端及食管處的吻合，將胃殘端閉合，置入縱膈、胸腔引流管。兩組均觀察至術(shù)后14 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組疼痛情況、炎癥水平及圍術(shù)期情況。①疼痛情況[5]：于術(shù)后1、7及14 d，采用VAS量表評分評價患者疼痛情況，總分為0～10分，患者得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。②炎癥水平：手術(shù)前后，采集患者空腹外周靜脈血液，用酶聯(lián)免疫法檢測血液中白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平。③圍術(shù)期情況：觀察并記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸管拔出時間、進(jìn)食時間及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況對比術(shù)后7 d及14 d，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛情況對比 分

2.2 兩組患者炎癥水平對比術(shù)后觀察組白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者炎癥水平對比

2.3 兩組患者圍術(shù)期情況對比觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、進(jìn)食時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管拔出時間與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期情況對比

3 討論

中下段食管癌患者常出現(xiàn)吞咽困難，有進(jìn)行性加重的特征，病死率高達(dá)50%[6]。臨床常以微創(chuàng)手術(shù)治療，MIME是最常用的方案，其通過頸、胸、腹3個手術(shù)孔徑，游離胃、食管等，達(dá)到胸腔與腹腔淋巴結(jié)的有效清掃[7]，但此方案行切口吻合時需要將制作的管狀胃在頸部切口拉出，才能行機(jī)械吻合，增加了器械對機(jī)體組織的損害，加重炎癥應(yīng)激反應(yīng)[8]，因此探尋合適的手術(shù)方案顯得尤為重要。Ivor-Lewis手術(shù)是行胸腹兩個切口，后行淋巴結(jié)清掃，能減輕手術(shù)操作繁瑣的狀況，同時于胸內(nèi)行切口吻合，有效降低了將組織拉出時對其造成的牽拉損傷作用。

本研究中，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平均低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、進(jìn)食時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)；淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管拔出時間與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌可顯著減輕患者術(shù)后疼痛情況，改善炎癥水平及圍術(shù)期情況。分析原因可能是MIME與MIILE術(shù)雖然均屬于微創(chuàng)手術(shù)，但因兩者手術(shù)切口部位、大小、吻合程度等的不同，從而對整個手術(shù)及預(yù)后均有影響[9]。胸腹腔鏡下聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)主要是在胸腹腔鏡下，分別于右側(cè)胸腔及腹部創(chuàng)建切口[10]，有效減少了切口數(shù)量，且手術(shù)切口較小，減少術(shù)中出血量[11]。術(shù)中切除食管時主要通過底座吻合[12]，能提高管狀胃與胸腔的吻合作用，增加食管與胃部吻合效果，從而縮短手術(shù)時間。而此方案主要吻合步驟是通過胸腹腔鏡在胸內(nèi)完成[13]，因此能減少術(shù)中切口、吻合口的損傷，加快傷口愈合，縮短住院時間及進(jìn)食時間[14]。因術(shù)后吻合口瘺是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，所以兩組胸管拔出時間均較晚，以便觀察手術(shù)情況，但兩組手術(shù)清掃方案一致，均能較為完整清掃出淋巴結(jié)[15]。MIILE手術(shù)有效減少對胸內(nèi)組織的牽傷，因此能降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善炎癥水平，并能減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌，可顯著減輕患者術(shù)后疼痛，并能改善炎癥水平及圍術(shù)期情況。