□文/丁燁

（杭州醫(yī)學(xué)院浙江·杭州）

［提要］家庭醫(yī)生簽約制度是建立分級診療的關(guān)鍵，但隨之衍生的“簽而不約”的現(xiàn)象也暴露基層醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)供給力不足的短板。因此，國家鼓勵二、三級醫(yī)院醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。本文通過問卷調(diào)查方法，發(fā)現(xiàn)杭州市全體層級醫(yī)院（含基層和二、三級醫(yī)院）的醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約的意愿為39.6%，影響簽約意愿的因素包括學(xué)歷、月收入、本地信用環(huán)境、是否同意家庭醫(yī)生簽約制度富有挑戰(zhàn)等。基于此提出政策措施，為提升基層首診率、促進(jìn)分級診療制度提供實(shí)證依據(jù)。

家庭醫(yī)生簽約制度有助于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層進(jìn)行傾斜，是建立分級診療制度的關(guān)鍵。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有助于降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提升全民就醫(yī)體驗(yàn)。自2016年始，家庭醫(yī)生簽約政策開始全面實(shí)施?！蛾P(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)［2016］1號）中提出2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2017年底，全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，全人群簽約率達(dá)到35%以上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已見成效。

然而，伴隨著簽約率提升的同時，家庭醫(yī)生簽約衍生的各類問題也逐步呈現(xiàn)，多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了“簽而不約”的現(xiàn)象。這主要由于基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，質(zhì)量不高，服務(wù)供給力不足等原因。高學(xué)歷、高技術(shù)的醫(yī)生主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療人才較為緊缺。居民首診醫(yī)院更傾向于高層級醫(yī)院，而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為改善此類現(xiàn)象，國家《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提及，要落實(shí)基層簽約服務(wù)制度，由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊(duì)，與居民或家庭自愿簽約。由此看來，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是提升基層首診、促進(jìn)分級診療的措施之一。

那么，從醫(yī)生角度出發(fā)，除了了解基層醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的動力以外，了解各層級醫(yī)院的醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的意愿，對實(shí)現(xiàn)相關(guān)政策同樣顯得尤為重要。

一、問卷設(shè)計(jì)與方法

（一）資料來源。2019年9月，本研究主要以方便抽樣的方法，調(diào)查了杭州地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、二級及三級醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，了解他們參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿。在獲得調(diào)查對象知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷；本研究共回收問卷421份，有效問卷414份，有效率98.3%。

（二）問卷內(nèi)容。本次調(diào)查的問卷內(nèi)容包含社會人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻狀況和教育程度）、工作情況（職稱、月收入、工作年限）、擔(dān)任家庭醫(yī)生的意愿和其他可能影響意愿的因素等（如本地社會信用、同事支持力度、是否認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約制度富有挑戰(zhàn)等）。擔(dān)任家庭醫(yī)生的意愿以問題“你是否愿意參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)？”測量，回答“是”代表“愿意”，回答“否”代表“不愿意”。

（三）資料分析。研究將“不愿意參加家庭醫(yī)生簽約”的醫(yī)生作為對照組，將“愿意參加家庭醫(yī)生簽約”的醫(yī)生作為病例組，采用卡方分析描述簽約意愿在人口學(xué)特征、工作情況和其他可能影響因素之間的分布差異，之后再采用logistics回歸評價變量因素與簽約意愿的關(guān)聯(lián)，探討促進(jìn)醫(yī)生簽約動力的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，統(tǒng)計(jì)軟件為R-3.6.0。

二、問卷分析與結(jié)果

本調(diào)查最終樣本量為414例，其中男性180人，女性234人；≤30歲151人，31～50歲154人，≥51歲109人；大專及以上104人，本科141人，碩士及以上169人。所有對象都完成了“是否愿意參加家庭醫(yī)生簽約”的回答。

（一）醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的意愿。經(jīng)調(diào)查，全體層級醫(yī)院（含基層醫(yī)院和二、三級醫(yī)院）的醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的意愿為39.6%。如卡方分析所示，意愿在教育程度、月收入、“認(rèn)為經(jīng)濟(jì)收入是主要動力”等方面的分布存在差異（P<0.05）。即：碩士及以上（50.89%）、“非常同意提高經(jīng)濟(jì)收入是主要動力”（52.99%）的醫(yī)生愿意參加家庭醫(yī)生簽約的比例較高。此外，隨著收入的升高，家庭醫(yī)生的意愿反而越低，呈現(xiàn)趨勢變化（P<0.05）。（表1）

（二）醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約意愿的影響因素。經(jīng)多元logistics回歸分析（表1），相較大專及以下學(xué)歷醫(yī)生，碩士及以上學(xué)歷醫(yī)生更愿意參加家庭醫(yī)生簽約（OR（95%CI）=3.996（2.188～7.296））。此外，相較月收入<3，000元的醫(yī)生，月收入≥3，000元的醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的意愿更小。那些更“同意本地社會信用好”的醫(yī)生，也更愿意加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（一般同意：2.850（1.006～8.070）；比較同意：3.238（1.262～8.309））?！胺浅Ｍ狻碧岣呤杖胧侵饕獎恿Φ尼t(yī)生參加的意愿是“非常不同意”醫(yī)生的6.970倍（1.456～33.366）。同意家庭醫(yī)生簽約制度富有挑戰(zhàn)的醫(yī)生，越不愿意參加家庭醫(yī)生簽約制度。相較“非常不同意”同事鼓勵參加家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的醫(yī)生，“非常同意”的醫(yī)生參加的意愿高出了4.745倍（1.316～25.078）。

表1 家庭醫(yī)生簽約動力與影響因素研究一覽表

三、討論

本文發(fā)現(xiàn)杭州市全體層級醫(yī)院（含基層和二、三級醫(yī)院）的醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約的意愿為39.6%。相較四川、重慶等地（45.19%），該比例略微偏低，尚有提升空間。

收入是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的主要因素。本文結(jié)果顯示，收入越高，參與家庭醫(yī)生簽約的意愿越低。這與家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀密切相關(guān)，如廣東省83.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)會增加工作負(fù)擔(dān)；而92.1%人員認(rèn)為開展該工作需要額外補(bǔ)償。工作負(fù)擔(dān)重，補(bǔ)償機(jī)制低，從而使得高收入人群參與簽約服務(wù)的意愿較為薄弱。

本文結(jié)果還表明，同意“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對醫(yī)務(wù)能力富有挑戰(zhàn)”的醫(yī)務(wù)人員參與簽約的意愿較低。這與已發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果一致，說明職業(yè)素養(yǎng)對醫(yī)務(wù)人員的簽約意愿有明顯影響。家庭醫(yī)生主要職責(zé)是為簽約居民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括常見病的診治、預(yù)防保健、健康教育等，需要具備扎實(shí)的臨床技能、良好的人際溝通能力與技巧等。但實(shí)際基層衛(wèi)生服務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)不高，服務(wù)水平也有限，尤其在兒童保健、重型精神病管理、中醫(yī)藥服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等方面的能力較為欠缺。因此，提高職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對簽約工作的信心，是提升醫(yī)務(wù)人員簽約意愿的途徑之一。

此外，已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生參加家庭醫(yī)生簽約的影響因素主要包括國家政府環(huán)境因素（如政策推廣、政策支持等），衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因素（機(jī)構(gòu)設(shè)備、領(lǐng)導(dǎo)同事認(rèn)可等），病人相關(guān)的因素（病人滿意度、病人花費(fèi)等）和醫(yī)生自身相關(guān)因素（專業(yè)技能、對政策的認(rèn)知程度等）四方面。本研究發(fā)現(xiàn)的影響因素主要為教育程度、月收入、本地社會信用環(huán)境、家庭醫(yī)生政策認(rèn)知程度以及同事鼓勵程度等。這些因素也能概括為上述四類因素中，如本地社會信用環(huán)境可歸入國家政府環(huán)境中，它可利于政策的推廣；同事鼓勵程度可歸入衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因素；而教育程度、月收入和認(rèn)知程度則為醫(yī)生自身相關(guān)因素。但本文并未探討病人相關(guān)因素與醫(yī)生簽約意愿的影響。

針對已發(fā)現(xiàn)的影響因素，相關(guān)政策需要進(jìn)一步完善，以建立合理的激勵機(jī)制，增強(qiáng)家庭醫(yī)生工作的簽約意愿。首先，應(yīng)建立合理的績效考核機(jī)制，增加家庭醫(yī)生收入。本文發(fā)現(xiàn)“同意家庭醫(yī)生能提高收入”的醫(yī)生參加簽約的意愿更高，這主要由于較多衛(wèi)生工作者對目前的收入不甚滿意，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管國家提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)可用于人員的薪酬分配，但服務(wù)費(fèi)和家庭醫(yī)生專項(xiàng)資金占總收入的比例并不高，對提升總收入的效果并不明顯。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)不能僅僅與人頭掛鉤，還應(yīng)考慮加入服務(wù)質(zhì)量評價等相關(guān)考核指標(biāo)。收入的改革也應(yīng)嘗試從收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整（績效工資）轉(zhuǎn)變?yōu)榭偸杖胨降奶岣?。其次，提倡二、三級醫(yī)院醫(yī)生開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層首診率。依托醫(yī)聯(lián)體平臺，鼓勵二、三級醫(yī)院醫(yī)生參與家庭醫(yī)生工作，不但提供技術(shù)上的支持，也可為基層培訓(xùn)提供幫扶。同時，加快推進(jìn)醫(yī)療信息共享平臺建設(shè)，建立功能完備、使用方便、信息兼容的線上“醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺”，為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供便利性，也為服務(wù)質(zhì)量考核提供依據(jù)。最后，應(yīng)提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技能，尤其是提高基層醫(yī)生的技術(shù)能力。增進(jìn)醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的了解，促進(jìn)醫(yī)生對服務(wù)過程中所需技能的掌握，全面提升醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，緩解部分醫(yī)生的“畏難”情緒，提升他們參與家庭醫(yī)生簽約的意愿。

續(xù)表1

本文的不足之處主要在以下方面：第一，研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，對影響因素的因果推斷存在局限性；第二，本文問卷設(shè)計(jì)中未考慮病人相關(guān)的因素（病人滿意度、信任度等）對醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約意愿的影響。

綜上所述，杭州市全體層級醫(yī)院醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約的意愿仍需進(jìn)一步提高，影響簽約的主要因素為教育程度、月收入、本地社會信用環(huán)境、家庭醫(yī)生政策認(rèn)知程度以及同事鼓勵程度等。據(jù)此，國家應(yīng)進(jìn)一步出臺合理的激勵機(jī)制，提升家庭醫(yī)生總收入水平；鼓勵二、三級醫(yī)院醫(yī)生開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，參與家庭醫(yī)生工作，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層首診率；加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。