王雅靜

兒童重癥醫(yī)學科(PICU)是收治危急重癥患兒的重要科室，對挽救患兒生命具有重要意義。霧化吸入治療因具有操作方便、局部藥物濃度高、安全性好等優(yōu)勢，近年被臨床廣泛用于PICU治療中，可將藥物直接輸送至患兒支氣管相應(yīng)病變部位，在一定程度上提高危重癥患兒救治成功率，降低急救用藥風險[1-2]。與口服藥物比較，霧化吸入治療具有見效快、不良反應(yīng)少且藥量小等特點[3]。壓縮霧化吸入主要是利用壓縮空氣作為霧化動力，可將藥物霧化為顆粒，該種方式形成的藥物在患兒氣道中具有較好沉積效果，利于促進藥物吸收，改善患兒咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高肺通氣功能[4-5]。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分危重癥患兒經(jīng)壓縮霧化吸入治療后效果不佳，出現(xiàn)肺功能不全現(xiàn)象，威脅患兒生命安全，這也與谷姍等[6]研究結(jié)論一致。因此，尋求PICU患兒經(jīng)壓縮霧化吸入治療后效果不佳、肺功能不全可能的影響因素十分必要。目前關(guān)于此類研究較少，基于此本研究主要觀察PICU患兒經(jīng)霧化吸入治療后肺功能不全狀況，并分析其可能影響因素，為提高患兒肺功能提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年3月南陽市第二人民醫(yī)院PICU收治的89例經(jīng)壓縮霧化吸入治療的患兒為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患兒家屬簽署相關(guān)知情同意書。89例患兒中男48例，女41例；年齡5～11(7.27±0.45)歲；體重18.6～43(28.71±2.01)kg；主要照顧者學歷：初中及以下26人，高中或中專31人，專科及以上32人。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①PICU患兒均在本院接受經(jīng)壓縮霧化吸入治療，并獲得隨訪；②每位患兒均選擇1名主要照護者配合本次研究；③患兒及家長均無精神疾病，可正常溝通；④未合并先天性心臟病患兒。

1.2.2 排除標準 ①伴先天性器官發(fā)育異常的患兒；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③合并血液系統(tǒng)疾??；④伴凝血功能障礙；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 肺功能不全評估方法 參照《兒童肺功能系列指南(二)》[7]中相關(guān)標準評估患兒霧化吸入治療5～7 d后肺功能不全狀況，主要依據(jù)第1秒用力呼氣容積占用力肺活量之比(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)占預(yù)計值百分比等判斷；若MVV占預(yù)計值百分比>80%且FEV1/FVC>70%為肺功能基本正常；若MVV占預(yù)計值百分比≤80%或FEV1/FVC≤70%，即判定為肺功能不全。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 本研究負責人對調(diào)查組成員進行統(tǒng)一培訓，調(diào)查前向患兒家屬耐心講解本次調(diào)查目的及意義，征求同意后發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查員協(xié)助患兒家屬完成問卷填寫，本院自制調(diào)查表的克倫巴赫系數(shù)為0.887。本次共發(fā)放89份問卷，回收有效問卷89份，有效回收率100%。①一般資料：主要包括患兒性別(男/女)、年齡、體重等。②基本信息：主要照顧者學歷(初中及以下、高中或中專、專科及以上)、患兒依從性、體位(仰臥位、坐位)、霧化吸入間隔時間(>4 h、≤4 h)、霧化量調(diào)節(jié)(<6 L/min、6～8 L/min、>8 L/min)、霧化液配制(生理鹽水配制/滅菌蒸餾水配制)等。患兒依從性采用我院自制依從性量表對患兒治療依從性進行評估，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.846，該量表主要包括配合霧化吸入治療、遵醫(yī)服藥等方面，滿分為10分，其中10分為完全依從，6～9分為部分依從，0～5分為不依從。③實驗室指標：采集患兒治療5～7 d后清晨空腹外周靜脈血3 mL，室溫下放置30～60 min，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，置于-20 ℃環(huán)境中冷凍備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患兒血清25-羥維生素D3[25(OH)D3]水平；試劑盒由美國R&D公司提供，操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 壓縮霧化吸入治療后肺功能不全狀況 89例患兒經(jīng)評估，有27例患兒出現(xiàn)肺功能不全，占30.34%，62例患兒肺功能基本正常，占69.66%。

2.2 患兒基線資料比較 肺功能不全、肺功能基本正?；純盒詣e、年齡、體重、主要照顧者學歷、霧化量調(diào)節(jié)、霧化液配制比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患兒依從性、體位、霧化吸入間隔時間、血清25(OH)D3比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患兒基線資料比較

2.3 壓縮霧化吸入治療后肺功能不全影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將患兒基線資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，并進行變量賦值說明(見表2)，將壓縮霧化吸入治療后肺功能不全狀況作為因變量(肺功能不全=1；肺功能基本正常=0)，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，患兒依從性差、體位為仰臥位、霧化吸入間隔時間短、血清25(OH)D3水平低均可能是壓縮霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 壓縮霧化吸入治療后肺功能不全影響因素單因素分析

2.3.2 多因素分析 將患兒基線資料比較中全部資料納入作為協(xié)變量，將壓縮霧化吸入治療后肺功能不全狀況作為因變量(肺功能不全=1，肺功能基本正常=0)，建立Logistic多元回歸模型分析，校正性別、年齡、體重等資料帶來的影響，結(jié)果顯示患兒依從性差、體位為仰臥位、霧化吸入間隔時間短、血清25(OH)D3水平低均是壓縮霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 壓縮霧化吸入治療后肺功能不全影響因素多因素分析

3 討論

霧化吸入治療是臨床用于消除炎癥、緩解支氣管痙攣及改善通氣功能的重要治療手段之一[8]。其中壓縮霧化吸入治療不需要將藥物稀釋，在霧化藥物同時可提升潮氣量，利于提高治療效果，近年被廣泛應(yīng)用[9-10]。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，小兒在接受霧化吸入治療過程中常出現(xiàn)煩躁、憋氣、哭鬧等情況，導致肺功能通氣不全，影響治療效果，不利于預(yù)后[11]。因此，尋求PICU患兒壓縮霧化吸入治療后療效不佳、肺功能不全的可能因素十分必要。

馬金鳳等[12]研究顯示，危重癥患兒接受霧化吸入治療后，肺功能不全仍處于較高水平，影響治療效果。本研究中89例患兒經(jīng)評估顯示，有27例患兒出現(xiàn)肺功能不全，占30.34%，證實上述研究結(jié)果。提示PICU患兒經(jīng)霧化吸入治療后肺功能不全發(fā)生風險較高，為降低肺功能不全發(fā)生率，提高治療效果。本研究重點分析PICU患兒壓縮霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，肺功能不全、肺功能基本正常患兒性別、年齡、體重、主要照顧者學歷、霧化量調(diào)節(jié)、霧化液配制等變量比較差異無統(tǒng)計學意義，且經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，患兒性別、年齡、體重、主要照顧者學歷、霧化量調(diào)節(jié)、霧化液配制等資料也并非肺功能不全的影響因素，提示患兒性別、年齡、體重等基線資料并非霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素。

本研究又經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果顯示，患兒依從性差、體位為仰臥位、霧化吸入間隔時間短均是霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素。①患兒依從性：兒童對疾病知識掌握程度低，治療操作過程中不易安撫，容易出現(xiàn)哭鬧、煩躁等情緒，治療依從性差，不僅影響治療進展，還影響藥效發(fā)揮，不利于病情恢復(fù)[13-14]。趙榮華[15]研究報道，依從性較差患兒常常因哭鬧導致霧化藥物浪費，藥物有效利用率低，且在吸入過程中患兒若一直哭鬧不配合，無法使藥物有效沉降至肺部，深處肺組織藥物吸收率低，影響治療效果，可能增加肺功能不全風險。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視對PICU患兒依從性的干預(yù)，可通過播放動畫片及音樂等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，提高依從性，降低肺功能不全風險。②體位：小兒生理解剖較為特殊，膈肌位置較高，胸腔容積相對較小，若霧化吸入時采取仰臥位，可降低胸廓活動度，肺活量處于較低狀態(tài)，霧化吸入過程中容易造成憋氣及呼吸困難等癥狀，不僅影響治療效果，還會使患兒表現(xiàn)出焦慮、哭鬧等情況，降低依從性，進而增加肺功能不全風險[16-17]。因此，建議臨床PICU患兒霧化吸入時盡量采取坐位，促進藥物進入肺部，充分發(fā)揮藥效，提高治療效果。③霧化吸入間隔時間。本研究中霧化吸入治療時間間隔4 h以上的患兒發(fā)生肺功能不全風險低，分析其原因可能為，霧化吸入間隔時間較短，患兒可能因吸收霧量多，導致痰液膨脹不易咳出，堵塞支氣管，使得肺啰音不易消失。此外，痰液堵塞可能會導致患兒呼吸道細菌滋生，加重呼吸道感染，不利于肺功能恢復(fù)[18]。因此，臨床在對患兒霧化吸入時，不僅需注意2次霧化吸入時間，仍應(yīng)關(guān)注患兒排痰情況。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D3水平低是霧化吸入治療后肺功能不全的影響因素，分析其原因可能為，血清25(OH)D3是維生素D在人體中活性成分，不僅可調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝，還可影響機體免疫功能，可在一定程度上發(fā)揮氣道炎癥的抑制作用[19-20]。血清25(OH)D3可調(diào)節(jié)氣道上皮及平滑肌細胞，25(OH)D3低表達可降低上皮宿主防御反應(yīng)，引起肺組織炎癥，降低肺功能，進而增加肺功能不全風險[21]。因此，臨床可考慮早期檢測PICU患兒血清25(OH)D3水平，對評估、預(yù)測霧化吸入治療效果及肺功能不全發(fā)生風險具有一定意義。但目前關(guān)于血清25(OH)D3水平與PICU患兒霧化吸入治療效果的關(guān)系研究較少，具體結(jié)論仍待進一步證實。

綜上所述，PICU患兒壓縮霧化吸入治療后肺功能不全可能受患兒依從性差、體位為仰臥位、霧化吸入間隔時間短、血清25(OH)D3水平低等因素影響，臨床應(yīng)重點關(guān)注并給予針對性干預(yù)措施，以降低肺功能不全風險。