周麗娟，石 丹，王 茜，陳 麗

握力(handgrip strength,HGS)是由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)側(cè)肌群在手緊握目標(biāo)物時共同收縮產(chǎn)生的力量總和[1]。HGS測量快捷、無創(chuàng)且客觀，可反映機(jī)體整體的肌肉力量，是最常用的肌肉力量評估方式[2-3]，近年來逐漸被應(yīng)用于營養(yǎng)評估、衰弱評估、認(rèn)知障礙預(yù)測等領(lǐng)域。握力下降在慢性腎臟疾病中常見，發(fā)生率約25.2%[4]，而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人由于微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、運(yùn)動缺乏等因素更易出現(xiàn)握力下降[5]，發(fā)生率高達(dá)49.6%[6]。MHD病人握力下降與病人營養(yǎng)不良和衰弱狀況密切相關(guān)，是病人死亡的獨立危險因素，推薦在臨床工作中常規(guī)測量握力[5,7-8]。目前有關(guān)于MHD病人握力情況的調(diào)查少見，且大多集中在握力水平的描述及相關(guān)性分析上。但與健康成人一樣，MHD病人的握力水平有明顯的年齡差異性和性別差異性[6,9]，握力水平的描述并不能全面反映MHD病人握力下降情況。本研究對MHD病人握力現(xiàn)況展開橫斷面調(diào)查，應(yīng)用MHD病人握力截斷值[6]進(jìn)行握力下降情況描述，并分析握力下降的影響因素，為在MHD病人人群中開展握力測試提供理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年9月—2019年12月采用便利抽樣法選取江蘇省某血液透析培訓(xùn)基地經(jīng)自體動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律透析治療的病人進(jìn)行調(diào)查研究。納入病人透析方式均為：每周3次，每次4 h；采用一次性聚砜膜透析器，膜面積1.4 m2；碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmoL/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min；抗凝方式為普通肝素或低分子肝素；血液透析機(jī)為貝朗710500R，費(fèi)森尤斯4008S。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律血液透析治療3個月以上；年齡≥18歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知障礙[簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分<17分]；肢體活動障礙；并發(fā)惡性腫瘤、肝硬化。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率99%。

1.2 研究方法 由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的血液透析?？谱o(hù)士于病人門診隨訪時進(jìn)行下列資料的收集。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用、平均月收入；疾病相關(guān)資料：原發(fā)病、病程、透析間期體重增加(inter-dialytic weight gain,IWG)率=[(透析間期體重增加/干體重)×100%]、透析尿素下降率(urea reduction rate,URR)[100×(1-透析后尿素氮/透析前尿素氮)]。

1.2.2 握力測試器 應(yīng)用電子計數(shù)握力器KYTO5049測量病人握力。測量方法為：非造瘺手持握力器，身體直立，雙臂自然下垂，掌心向內(nèi)，表盤朝外，握力器縱軸與手臂縱軸在同一垂直線上，握力器勿與身體和衣物接觸，測量3次，取最大值(每次測量間隔30 s以上)[8]。依據(jù)MHD病人握力截斷值(男性≥60歲為21.9 kg，男性<60歲為29.5 kg；女性≥60歲為13.8 kg，女性<60歲為17.8 kg)[6]判斷病人握力是否下降。

1.2.3 Fried衰弱表型(Frailty Phenotype,FP) 包括體重減輕、疲乏感、握力下降、步速減慢和身體活動量下降(男性每周<1 603 kJ，女性每周<1 129 kJ)5個指標(biāo)?？偡?分，0分表示無衰弱；12分表示處于衰弱前期；35分表示衰弱。FP在終末期腎臟病病人中具有良好的預(yù)測效度，是最常用的MHD病人衰弱測評工具[5,10]。

1.2.4 透析客觀營養(yǎng)評價法(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND) OSNO是MHD病人專用的營養(yǎng)評估工具，包括過去3～6個月干體重下降率、人體測量指標(biāo)(BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍)和實驗室指標(biāo)(血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇)共7個指標(biāo)，前5個指標(biāo)評分等級為4分、2分、1分，轉(zhuǎn)鐵蛋白和總膽固醇2個指標(biāo)評分等級6分、3分、0分，OSND總分5～32分，28～32分表示營養(yǎng)正常，23～27表示輕中度營養(yǎng)不良，5～22分表示重度營養(yǎng)不良[11]?？捎行гu估MHD病人的營養(yǎng)狀態(tài)[12]。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人握力下降情況 共納入198例MHD病人，年齡27～87(54.57±12.13)歲；病程中位數(shù)60(24，96)個月；原發(fā)病：腎小球疾病142例，高血壓腎病59例，糖尿病腎病21例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，其他13例。

MHD病人握力水平為(23.11±9.26)kg，其中男性為(26.66±9.55)kg，女性為(18.40±6.33)kg。MHD病人握力下降率為42.4%(84/198)，其中男性病人握力下降率為48.67%(55/113)，女性病人握力下降率為34.12%(29/85)。

2.2 MHD病人握力下降的單因素分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)為因變量，以性別(男=0，女=1)、年齡(≤45歲=1，46～60歲=2，≥61歲=3)、文化程度(初中及以下=1，高中/中專=2，?？萍耙陨?3)、職業(yè)(在職=0，離職/退休=1)、婚姻(已婚=0，其他=1)、月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、付費(fèi)類型(職工醫(yī)保=0，其他=1)、病程(<12個月=1，12～60個月=2，>60個月=3)、活動量(正常=0，下降=1)、URR(≥65%=0，<65%=1)、IWG率(<5%=0，≥5%=1)、OSND(28～32分=1，23～27分=2，5～22分=3)、FP(無衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3)分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示MHD病人握力下降的影響因素有男性、中老年、活動量下降、透析不充分(URR<65%)、液體攝入行為管理不佳(IGW率≤5%)、營養(yǎng)不良、衰弱的病人更容易發(fā)生握力下降，結(jié)果見表1。

表1 MHD病人握力下降影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 MHD病人握力下降的多因素Logistic回歸分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)為因變量，以單因素Logistic回歸分析篩選出的7項P<0.05的變量X1、X2、X9、X10、X11、X12、X13為因變量進(jìn)行多因素Logistic逐步向前回歸分析，最終X1、X10、X12、X13、X9進(jìn)入回歸模型，模型似然比χ2=150.560，P<0.001，表明模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 MHD病人握力下降影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中MHD病人的握力水平為(23.11±9.26)kg，其中男性病人為(26.66±9.55)kg，女性病人為(18.40±6.33)kg，遠(yuǎn)低于我國健康成人握力水平[男性(65±16)kg，女性(30±15)kg][13]，與以往研究結(jié)果一致[14]。本研究中MHD病人握力下降發(fā)生率為42.2%，稍低于Lopes等[6]報道的49.63%，這是國內(nèi)首次依據(jù)MHD病人專用握力下降標(biāo)準(zhǔn)報道的MHD病人握力下降發(fā)生率。

研究結(jié)果表明性別是影響MHD病人握力下降的主要因素，但不同于以往研究[15-16]強(qiáng)調(diào)MHD男性病人握力水平高于女性病人，本研究發(fā)現(xiàn)男性病人比女性病人更易發(fā)生握力下降(OR=1.831，P<0.05)，這與Birajdar等[17]的最新結(jié)果一致?？赡芘c下列因素有關(guān)：①男性病人基礎(chǔ)活動量大，患病后運(yùn)動量下降幅度大于女性病人；②男性肌肉力量的增齡性損失大于女性[18]。

研究發(fā)現(xiàn)血液透析充分性是影響MHD病人握力下降的主要因素，血液透析不充分病人握力下降發(fā)生率是血液透析充分病人的12.323倍。對終末期腎病病人進(jìn)行充分的血液透析治療是提高病人生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保障[19]。應(yīng)加強(qiáng)病人血液透析充分性指標(biāo)(URR、Kt/V)的監(jiān)測，對于透析穩(wěn)定病人應(yīng)至少每3個月評估1次，對于不穩(wěn)定者建議每月評估1次[19]。

本研究結(jié)果提示MHD病人的衰弱表型是MHD病人握力下降的主要影響因素。衰弱是MHD病人的常見癥狀，本研究中MHD病人衰弱發(fā)生率為34.85%(69/198)，稍低于以往研究的43.11%～44.8%[20-21]，分析其原因可能有：①本研究納入研究對象平均年齡相對年輕。②應(yīng)用衰弱評估工具的差異，F(xiàn)RAIL衰弱篩查量表和Fried表型均是常用的衰弱評估工具，但本研究應(yīng)用的Fried表型更具客觀性，在終末期腎臟病病人中具有良好的預(yù)測效度[5,10]。③握力截斷值的差異，本研究采用MHD病人專用的握力截斷值，結(jié)果更具專業(yè)性。衰弱是誘發(fā)MHD病人早期致殘的高危因素，與生活質(zhì)量息息相關(guān)，護(hù)理人員可通過提高病人社會支持、進(jìn)行包含體育鍛煉計劃在內(nèi)的長期隨訪等方式改善衰弱狀況[22-23]。

本研究結(jié)果表明營養(yǎng)狀態(tài)是影響MHD病人握力下降的主要因素，與以往研究結(jié)果[14,24]一致。MHD病人因攝食減少、透析不充分等因素容易并發(fā)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致死亡率增加。可通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)[25]、增加飲食中大蒜攝入量[26]等方式加強(qiáng)病人營養(yǎng)狀態(tài)，并通過快捷的握力測試來監(jiān)測MHD病人營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果還提示活動量也是MHD病人握力的影響因素，與奚興等[27]對老年慢性病病人的研究結(jié)果一致。MHD病人體力活動能力下降[28]，在MHD病人的健康指導(dǎo)中，應(yīng)用健康信念模式[29]加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉意識和方式的指導(dǎo)，太極拳不能有效提高握力[30]，可指導(dǎo)病人進(jìn)行有氧運(yùn)動[31]、水中運(yùn)動[32]等具有一定運(yùn)動負(fù)荷的運(yùn)動。

4 結(jié)論

維持性血液透析病人握力水平偏低，男性、透析不充分、營養(yǎng)不良、衰弱和活動量下降是MHD病人握力下降的主要危險因素。臨床應(yīng)加強(qiáng)病人透析充分性指標(biāo)、營養(yǎng)情況和衰弱狀態(tài)的監(jiān)測，鼓勵病人進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動。