譚文君，邢斌瑜，向俊西，申存毅，朱子語，楊勤玲，張毓萍

早在1895年，弗洛倫斯·南丁格爾在《護理札記》中曾專門寫到醫(yī)院的噪聲問題以及其對病人的影響。2005年一項針對全球醫(yī)院噪聲的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相比于1960年，白天的噪聲已經(jīng)從57 dB上升到72 dB，夜間噪聲從42 dB上升到60 dB[1]。世界衛(wèi)生組織稱，夜間噪聲超過55 dB就會造成睡眠障礙，并增加患心臟病的風險，因此建議醫(yī)院的噪聲應保持白天不超過40～45 dB，夜里最好低于30 dB[2]。而我國由于大部分醫(yī)院處于鬧市，有研究表明病房晝夜間噪聲強度均超過規(guī)定標準，最高可超出標準的48%，最低也超出標準的29%[3]。從醫(yī)學角度而言，凡是妨礙病人及醫(yī)護人員正常休息、學習和工作的聲音，以及對想要聽的聲音產(chǎn)生干擾的聲音都屬于醫(yī)院噪聲。病人在嘈雜的環(huán)境中會使聽覺遲鈍、頭暈眼花、血壓升高、心動過速，有時甚至會發(fā)生低熱、煩躁不安，直接影響治療效果，使病情加重[4-5]。近年來，有不少關(guān)于醫(yī)院病區(qū)噪聲的報道，均顯示病區(qū)噪聲水平已超過規(guī)定限值，且對病人康復產(chǎn)生明顯影響[6-7]。由于肝膽外科疾病病情較為復雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率髙。且我院肝膽外科作為西北地區(qū)規(guī)模最大、技術(shù)最優(yōu)的肝膽外科，常收住一些病情復雜、手術(shù)難度較高的病例，良好的醫(yī)療環(huán)境對病人的預后至關(guān)重要。而噪聲對醫(yī)院環(huán)境及病人術(shù)后恢復均可造成不同程度的影響[8]。為此，本研究通過測定病區(qū)噪聲的分布情況，對病人進行調(diào)查了解，探討噪聲對病人的術(shù)后康復的不利影響，并進一步分析病區(qū)噪聲的主要來源，提出相應的護理對策，旨在為病人提供一個滿意、安靜的住院環(huán)境。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取西安交通大學第一附屬醫(yī)院自 2019 年1月—2019年12月200例肝膽外科Ⅲ級手術(shù)病人作為調(diào)查對象。納入標準：①病人手術(shù)類型為肝膽外科Ⅲ級手術(shù)；②病人術(shù)后無明顯并發(fā)癥，均于1～2 d內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房；③病人除此次手術(shù)之外的其他生理指標基本正常，無心理疾病。所有被調(diào)查病人均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查法。通過查閱文獻、研究組成員討論制訂了病區(qū)噪聲對住院病人影響的調(diào)查表，內(nèi)容包括病人的一般情況及噪聲對病人生理及心理因素的影響。題目均采用選擇題形式，共20 題。

1.3 病區(qū)噪聲的測定 應用希瑪數(shù)字噪聲精準測試儀，分別對住院病區(qū)不同區(qū)域的噪聲水平進行測定，每小時測定1次(分別在每小時的中點時間開始進行測量如07:30、08:30等)，每隔5 h為一時間段，計算每個時間段內(nèi)平均值，作為該時間段內(nèi)平均噪聲水平。測定位點包括護士站、靠近護士站的2間病房、遠離護士站的2間病房以及病房走廊共6個區(qū)域。共連續(xù)測定3 d，取3 d內(nèi)測定值的平均值為最終的測定結(jié)果，并做進一步分析。評價標準依據(jù)我國《社會生活環(huán)境噪聲排放標準》的規(guī)定，醫(yī)院病區(qū)內(nèi)噪聲等效聲級：晝間≤40 dB，夜間≤30 dB?！吨腥A人民共和國噪聲污染防治法》指出“晝間”是指06:00至22:00時間段，“夜間”是指22:00至次日06:00時間段。

1.4 病區(qū)各噪聲源噪聲強度的測定 應用?，敂?shù)字噪聲精準測試儀，分別對住院病區(qū)不同噪聲源產(chǎn)生的噪聲強度進行測定,每種噪聲源測定3次，分別在不同的時間段內(nèi)，距離噪聲源約3 m及與噪聲源同一高度的范圍內(nèi)進行測定。測定的噪聲源包括：①談話聲(清潔員、病人與陪護或家屬、醫(yī)護人員的談話聲)；②電器聲(電話鈴聲、電視聲音、呼叫器鈴聲、手機鈴聲)；③儀器聲(呼吸機、心電監(jiān)護、注射泵/輸液泵)；④車輛聲(治療車、護理車、保潔車)；⑤物品碰撞聲(移動床旁桌椅、移動病床、開關(guān)門、取放護欄)；⑥其他(走路聲、病人鼾聲、病人呻吟聲等)。計算3次測定值的平均值，作為該噪聲源的噪聲強度。

1.5 統(tǒng)計學方法 釆用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用例、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 病區(qū)噪聲強度分布特點 病區(qū)各區(qū)域晝夜間噪聲測定分析結(jié)果見表1及圖1。結(jié)果顯示：幾乎所有測定區(qū)域在所有時間段內(nèi)的噪聲強度均超過我國《社會生活環(huán)境噪聲排放標準》的噪聲規(guī)定標準。圖1顯示護士站噪聲最大，靠近護士站的病房次之，然后是病區(qū)走廊，遠離護士站的病房噪聲相對而言較小。護士站噪聲最大可達82.8 dB，白天噪聲強度平均可達68.4 dB，夜間平均可達52.0 dB，最高可超出標準107.0%，最低也超出標準53.3%。遠離護士站的病房也幾乎在所有時間段內(nèi)超標，遠離護士站的2號病房僅在21:00～01:00噪聲強度為29.8 dB，尚可達標。而靠近護士站的兩間病房及病區(qū)噪聲度均明顯超標，可明顯影響病人休息。圖1顯示病區(qū)各區(qū)域的噪聲強度隨著時間有明顯的變化趨勢，06:00～10:00噪聲強度最大，隨時間推進逐漸減小，到21:00～01:00降到最小，然后又逐漸增大，至次日06:00～10:00達高峰。且白天噪聲強度均明顯高于夜間噪聲強度。

表1 病房各監(jiān)測時間段平均聲級及超標比例

圖1 病區(qū)噪聲在各區(qū)域不同時間段的分布特點

2.2 病區(qū)噪聲的主要來源 對200份問卷調(diào)查結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示：病人認為談話聲是病區(qū)噪聲的主要來源，其次為儀器聲，后面依次為包括走路聲、病人鼾聲、病人呻吟聲等其他聲音，及包含移動床旁桌椅、移動病床、開關(guān)門、取放護欄的物品碰撞聲。其中33.5%的病人認為包含電話鈴聲、電視聲音、呼叫器鈴聲、手機鈴聲的電器聲是病區(qū)噪聲的主要來源，25.0%的病人認為移動床旁桌椅、移動病床、開關(guān)門、取放護欄等產(chǎn)生的物品碰撞聲也是噪聲的主要來源。詳見表2。

表2 病區(qū)噪聲來源分析結(jié)果(n=200)

2.3 各噪聲源強度表 基于病人認為的主要噪聲源，本研究對此類噪聲源及相關(guān)病區(qū)噪聲源均進行測定分析，見表3?？梢钥闯龊艚衅麾徛暜a(chǎn)生的噪聲強度最高可達96.8 dB，其次是醫(yī)護人員的談話聲可達91.8 dB，走路聲產(chǎn)生的噪聲最小。由表3可以看出談話聲、電器聲、儀器聲、車輛聲及物品碰撞聲均嚴重超出噪聲強度標準。

表3 病區(qū)各噪聲源噪聲強度的測定結(jié)果

2.4 病區(qū)噪聲對病人生理及心理狀態(tài)的影響 調(diào)查結(jié)果顯示，噪聲可致病人出現(xiàn)多種臨床癥狀。見表4。

表4 病區(qū)噪聲對病人的生理及心理影響(n=200)

3 討論

3.1 病區(qū)噪聲暴露現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示本院肝膽外科住院病區(qū)無論是白天或是夜間噪聲強度均嚴重超出國際噪聲協(xié)會規(guī)定的標準，白天的平均噪聲強度可達70 dB，06:00～10:00最嚴重，測定的各區(qū)域平均可達71.7 dB。夜間也平均在35 dB以上。隨著時間的推進，病區(qū)噪聲強度逐漸減小，21:00～01:00降到最小，但均高于規(guī)定標準。且不同區(qū)域的噪聲強度差異較大，本研究結(jié)果顯示，護士站的噪聲強度最大，可達82.8 dB，因此導致靠近護士站的2個病房，其平均噪聲強度可達70 dB，明顯高于遠離護士站的病房。此外，走廊噪聲強度也較高，白天平均可達63 dB。研究表明不管是醫(yī)院的規(guī)模大小或住院病人的類型(成人或兒童)，醫(yī)院日常噪聲等級都遠超過了世界衛(wèi)生組織所建議的標準[9]。

研究表明醫(yī)院噪聲和病人產(chǎn)生的生理反應之間存在緊密的聯(lián)系，強烈的噪聲可刺激人體的交感神經(jīng)，使病人出現(xiàn)心率加快，血壓升高，疼痛病人的痛覺加劇[10-11]，最嚴重的是會增加高血壓和缺血性心臟病的危險[12]。對于經(jīng)歷了肝膽外科Ⅲ級手術(shù)的病人來說，醫(yī)院噪聲超出50 dB就會給病人的睡眠造成困擾[13]。此外，病區(qū)噪聲也會影響醫(yī)務人員的工作，如不可控的來自設(shè)備或其他方面的噪聲可能會導致工作人員狀態(tài)欠佳，被稱之為“衰竭綜合征”[14]，甚至引發(fā)醫(yī)療事故。

從測定的區(qū)域來看，護士站與靠近護士站病房噪聲水平高于遠離病房噪聲水平，原因主要與護士工作繁忙，護士站電話響鈴次數(shù)多，人員流動性較大，醫(yī)務人員交流也主要在此區(qū)域等因素有關(guān)。從監(jiān)測的時間來看，晝間噪聲水平明顯高于夜間噪聲水平，原因可能是晝間是醫(yī)療護理活動最集中的時間段、病房人流量較多、交談聲、各種儀器聲音等因素有關(guān)。針對噪聲的時間及區(qū)域分布特點采取相對應的措施對于降低住院病區(qū)內(nèi)噪聲污染有重大意義。

醫(yī)院是一個監(jiān)護儀器設(shè)備相對較為集中的地方，噪聲的產(chǎn)生不可避免。鑒于病人對噪聲污染更為敏感，本研究以肝膽外科Ⅲ級手術(shù)病人為研究對象調(diào)查分析，對手術(shù)病人而言的主要噪聲源及噪聲對其生理及心理狀態(tài)的影響。本研究結(jié)果表明，80%以上的病人均受到噪聲的影響，且意識到噪聲的危害。病人認為主要的噪聲源是談話聲、儀器聲；其次為走路聲、病人鼾聲、病人呻吟聲等其他聲音以及物體碰撞聲。為此，本研究測定了各噪聲源的噪聲強度。結(jié)果顯示：在談話聲中醫(yī)護人員的談話聲可達91.8 dB，強度僅次于呼叫器鈴聲(96.8 dB)。實際工作中也發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員由于工作繁忙，溝通常常通過“喊話”進行。雖然各類電器產(chǎn)生的噪聲強度明顯高于談話聲及儀器聲的平均強度，但可能由于其發(fā)生頻次少，持續(xù)時間較短，于病人而言，并不是主要噪聲源。而談話聲及儀器聲可能因持續(xù)存在，成為主要的噪聲源。走路聲、病人鼾聲、病人呻吟聲、病區(qū)通風換氣系統(tǒng)等噪聲源雖然噪聲強度并不是很高，可能由于夜間環(huán)境相對安靜，這些聲音則顯得較為突出，成為夜間影響病人休息的主要的噪聲源。此外，本研究對其他噪聲源的測定結(jié)果與以往文獻較一致。類似的研究結(jié)果表明，對監(jiān)護儀器設(shè)備進行常規(guī)操作所產(chǎn)生的噪聲分貝為：監(jiān)護儀60 ～78 dB,呼吸機60～76 dB，負壓吸痰78 dB，病人呻吟60～70 dB，電話鈴響 73 dB，走路聲60～70 dB，工作人員交談60～72 dB,各種金屬物品碰撞80 dB[3,15]。這些結(jié)果提示，所有監(jiān)測的聲音均超過規(guī)定標準，成為噪聲源。而對于病人病房內(nèi)也存在諸多噪聲源，如各種人員的交談聲，各種電器聲、儀器聲、醫(yī)療車輛聲、各種物品撞擊聲等，這些噪聲可明顯導致病人出現(xiàn)一系列病理及生理反應。

對接受手術(shù)的病人而言，手術(shù)本身即可作為一種客觀存在的應激源，導致病人產(chǎn)生比較強烈的生理與心理應激反應。而不加任何限制的噪聲，又會給病人增添新的應激因素，使其產(chǎn)生多種潛在危害或不良生理或心理影響。本研究結(jié)果表明：76.5%的病人可因噪聲出現(xiàn)失眠、多夢、頭暈、頭痛、耳鳴等一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀；53.0%的病人可出現(xiàn)體倦乏力，不愿下床活動；37.0% 的病人可出現(xiàn)心悸、胸悶氣短；35.5%的病人出現(xiàn)一些消化系統(tǒng)癥狀，如食欲缺乏、惡心嘔吐、大小便不規(guī)律等；29.0%的病人可出現(xiàn)傷口疼痛感加劇。噪聲對手術(shù)病人的生理影響主要表現(xiàn)為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的應激反應。研究表明，65 dB的噪聲強度就可刺激人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，會增加皮質(zhì)醇的釋放、氧氣消耗和血管收縮，可致血清17-羥皮質(zhì)膽固醇水平升高[16]，90 dB的噪聲持續(xù)30 min可使尿中腎上腺素和去甲腎上腺素排泄量增加。此外，研究人員使用腦電圖研究噪聲發(fā)現(xiàn)，40～45 dB的噪聲會使10%～20%睡眠者被驚醒或?qū)е履X電圖的睡眠狀態(tài)發(fā)生改變，50 dB的噪聲會使25%的睡眠者腦電圖出現(xiàn)喚醒波，提示噪聲可引起失眠或睡眠中腦電圖改變[17]。有報道也表明從睡眠中覺醒的過渡期可能誘發(fā)心律失常。研究表明對于有動脈硬化基礎(chǔ)疾病的病人而言，噪聲還可影響其聽力[18]?？梢?，噪聲的生理影響是全身性的。

噪聲對心理的影響主要是導致心理應激，最常見的心理反應是煩惱。本研究表明，26.0 %的病人因噪聲影響感到煩躁，心情壓抑，煩惱情緒與行為反應可直接影響到生理平衡，從而影響術(shù)后恢復。

3.2 護理對策 為了降低醫(yī)院及病區(qū)噪聲對病人及醫(yī)務人員的危害，國內(nèi)外研究人員也均嘗試采用了多種方法去降低病區(qū)噪聲[19-21]。

3.2.1 加強對噪聲的認識 首先應提高醫(yī)護人員對噪聲問題的認識，同時加強對病人及陪護人員的健康宣教，告知安靜的環(huán)境對病人休養(yǎng)的重要性和必要性。

3.2.2 實時監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境的噪聲 在人流量較大的地方和醫(yī)院病房外應當加強關(guān)于噪聲的公共宣傳或者樹立相應的警示牌。醫(yī)院安裝了語音指示燈給每個病房維持一個安靜的環(huán)境。語音指示燈就像交通指示燈一樣，當噪聲在合理的范圍內(nèi)它的顏色是綠色的，但是隨著噪聲增加,指示燈就開始顯示出黃色，當噪聲超出正常標準,指示燈就變成紅色。

3.2.3 采取有效的干預措施，降低病區(qū)噪聲水平 本研究結(jié)果表明，醫(yī)護人員的談話聲為病人認為的主要的噪聲源，且其噪聲強度確實很高，因此可嘗試為醫(yī)護人員配備對講機，避免其在病區(qū)“喊話”。將對講機系統(tǒng)應用于護理工作中便于科室醫(yī)務人員溝通，除減少噪聲外，還將時間利用最大化，有效地減少了反復跑腿時間，減輕勞動強度。且我國已有部分醫(yī)院將對講機應用于工作中，可明顯提高醫(yī)務工作者的工作效率。此外，醫(yī)療器械等也是噪聲的主要來源，但由于其在病人護理工作中使用的必要性，不可避免，因此應盡可能地降低其影響?？赏ㄟ^定期檢查和維修各類醫(yī)療設(shè)備，對醫(yī)療車輛進行保養(yǎng)，以保證輪軸的潤滑，或更換車輪為靜音輪。監(jiān)測儀、輸液泵、注射泵的報警系統(tǒng)應進行更改，可設(shè)置成較為柔和的提示音。此外，電話、呼叫器鈴聲、電視等系統(tǒng)的音量應調(diào)至最小，并加強對病房電視開放時間的管理。可要求病人及家屬陪護將手機調(diào)為振動或靜音，盡量避免在病房內(nèi)高聲接打電話。規(guī)定病區(qū)探視時間，限制陪人數(shù)量，病房內(nèi)設(shè)置溫馨提示，盡可能地減少噪聲對病人的干擾。醫(yī)護人員在室內(nèi)的談話聲和走路聲也是噪聲的重要來源，特別在夜深人靜的時候，值班的醫(yī)護人員應將電話鈴聲、呼叫器鈴聲調(diào)至最低，還要做到說話輕、走路輕、操作的動作輕,避免治療車、金屬物品等碰撞發(fā)出聲音。對于鼾聲較大的病人建議其進行相關(guān)檢查，排查相關(guān)疾病并進行治療，或者安排至特殊病房。對疼痛呻吟的病人及時做好鎮(zhèn)痛處理,將噪聲降到最低的程度， 保證病人有安靜的睡眠環(huán)境。因此，醫(yī)院管理者應對病區(qū)噪聲污染加以重視，為病人提供安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，促進病人早日康復。

4 小結(jié)

長期以來，醫(yī)務人員對醫(yī)院病區(qū)空氣的潔凈度比較重視，而忽略了病區(qū)噪聲的危害。長期暴露于噪聲環(huán)境中，會導致一系列的心身疾病，對病人和醫(yī)務人員的危害是不可忽視的。因此，在臨床護理工作中要正確理解和識別噪聲源，針對存在的多種噪聲源，制定并實施減弱或消除噪聲的有效防范和控制措施，控制應激反應的發(fā)生。這樣既可避免醫(yī)務人員工作分心失誤，又可增加病人的安全感、舒適感，為病人和醫(yī)務人員創(chuàng)造一個整潔、安靜、舒適、優(yōu)良的康復環(huán)境。