張潔瓊，張 春，王海霞，蔡閔敏，豆欣蔓

高血壓是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，也是全球疾病負(fù)擔(dān)比例最高的疾病[1]。根據(jù)《2018年中國(guó)心血管疾病報(bào)告》顯示，我國(guó)有2.45億例病人被診斷為高血壓[2]。預(yù)計(jì)截至2025年，全球高血壓患病率將達(dá)30%[3]。適當(dāng)?shù)难獕嚎刂茖?duì)于避免高血壓的長(zhǎng)期并發(fā)癥至關(guān)重要。藥物治療是控制高血壓發(fā)展的重要手段，而藥物依從性是實(shí)現(xiàn)預(yù)期臨床療效的關(guān)鍵[4]。服藥依從性是指病人的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，強(qiáng)調(diào)病人在維持某種治療方案中的參與性和持續(xù)性[5]。服藥依從性作為病人的一個(gè)行為，其會(huì)受到個(gè)人因素、病情因素、治療因素、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)等因素的影響。因此本研究采用現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究的方法，從病人的角度深層次探討促進(jìn)與阻礙個(gè)體服藥的內(nèi)在因素，從而為臨床探究有效的服藥管理策略提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法選取2020年3月—2020年6月在蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的15例高血壓病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)高血壓判定標(biāo)準(zhǔn):在未使用抗高血壓藥物且安靜狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，除外其他器質(zhì)性心肺血管疾病或全身性疾病所致繼發(fā)性高血壓[1]；②目前接受藥物治療且時(shí)間>6個(gè)月；③有正常的交流能力；④愿意參與和配合本研究。排除有認(rèn)知障礙、精神性疾病及嚴(yán)重急慢性疾病病人。訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)[6]，最終確定訪談人數(shù)為15人。訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法。訪談前向我院倫理委員會(huì)報(bào)備并向被訪談?wù)咧v述研究的目的和意義、解答病人的疑問(wèn)以及獲取研究對(duì)象的同意并簽署知情同意書。研究者本人根據(jù)訪談提綱對(duì)15例研究對(duì)象進(jìn)行深度訪談。訪談在科室示教室進(jìn)行，訪談時(shí)間平均為 35 min，并全程錄音。訪談中全神貫注地聆聽(tīng)，仔細(xì)觀察研究對(duì)象的表達(dá)方式與面部表情，同時(shí)適時(shí)使用反問(wèn)、追問(wèn)、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技術(shù)，以期獲得受訪者真實(shí)全面的觀點(diǎn)、態(tài)度和認(rèn)識(shí)，并避免有誘導(dǎo)性的暗示[7]。訪談提綱內(nèi)容為：請(qǐng)問(wèn)您對(duì)自己目前所服藥物是否了解？請(qǐng)問(wèn)您在服藥過(guò)程中有沒(méi)有無(wú)法按時(shí)按量服藥的情況？請(qǐng)談一 談您無(wú)法按時(shí)按量服藥的主要障礙有哪些？請(qǐng)談一談?dòng)心男┰蚧蚍椒ù龠M(jìn)您按時(shí)按量服藥？

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄資料，對(duì)受訪者的所有語(yǔ)言和非語(yǔ)言信息(如語(yǔ)調(diào)、重音、停頓)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄資料分析采用Colaizzi 7步分析法：①仔細(xì)閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦回訪受訪者處求證。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)15例高血壓病病人深度訪談，反復(fù)閱讀分析轉(zhuǎn)錄資料，進(jìn)一步編碼、 歸類，提煉主題。其服藥依從性促進(jìn)因素歸納為：良好疾病認(rèn)知、積極的健康信念、家庭及替代性經(jīng)驗(yàn)的支持；服藥依從性阻礙因素歸納為：參與用藥安全管理意識(shí)薄弱，主觀參與用藥意識(shí)過(guò)強(qiáng)；健康素養(yǎng)缺乏；治療獲益感差；就診醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心。

2.1 高血壓服藥依從性促進(jìn)因素

2.1.1 良好疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知是個(gè)體出于對(duì)健康威脅或疾病反應(yīng)所形成的認(rèn)知，其形成主要基于病人對(duì)過(guò)往經(jīng)歷的體驗(yàn)，癥狀的解讀及所獲取的疾病信息[8]。 N2：“醫(yī)生說(shuō)不按時(shí)吃藥，血壓就會(huì)不穩(wěn)定，而不穩(wěn)定的血壓對(duì)血管的損傷又最大，所以就按時(shí)服藥?！盢12：“上次看健康欄目上說(shuō)長(zhǎng)期的高血壓會(huì)導(dǎo)致腦卒中。”N4：“這本身就是個(gè)慢性病，所以急不來(lái)，堅(jiān)持吃藥，養(yǎng)成健康的生活?！盢5：“我這次入院就是因?yàn)檠獕焊叩目刂撇涣?，血壓直接升?00 mmHg，頭很痛，主治醫(yī)生說(shuō)這種情況相當(dāng)危險(xiǎn)。”

2.1.2 積極的健康信念 相關(guān)研究表明擁有積極的健康信念的個(gè)體具有較好的服藥依從性[9]。N11：“我自個(gè)感覺(jué)我這個(gè)年齡的身體還算可以，除了血壓高一點(diǎn)，只要我按時(shí)吃藥，我對(duì)我的身體還是有信心的?！盢6：“我年齡不大就得了高血壓，而且這個(gè)血壓控制需要長(zhǎng)時(shí)間藥物治療，既然這病一時(shí)半會(huì)好不了，那我積極樂(lè)觀一些。”N7：“身體健康就是孩子最大的幸福，所以說(shuō)把自己照顧好，好好吃藥，控制好血壓就是對(duì)兒女最大的支持。”N12：“現(xiàn)在國(guó)家政策挺好，我也享受到了高血壓門診特殊慢性病政策，大部分藥費(fèi)也報(bào)銷了，所以我的任務(wù)就是配合好好治療?！?/p>

2.1.3 家庭及替代性經(jīng)驗(yàn)的支持 社會(huì)支持作為個(gè)體的外部資源，其可轉(zhuǎn)化為內(nèi)部資源，促進(jìn)個(gè)體積極的自我認(rèn)知[10]。與此同時(shí)他人成功經(jīng)驗(yàn)有利于增強(qiáng)個(gè)體的自我效能，他人失敗經(jīng)驗(yàn)可對(duì)個(gè)體起到激勵(lì)效果，促進(jìn)其改變不良行為、習(xí)慣，找到符合自己疾病管理經(jīng)驗(yàn)。N7:“年齡大了，老是記不住吃藥的時(shí)間，但是我閨女對(duì)我吃藥很上心，一到點(diǎn)就提醒我吃藥?！盢2：“我兒子每次會(huì)都把劑量時(shí)間寫在盒子上，老伴也會(huì)提醒服藥，自己反而有時(shí)會(huì)忘記?！盢11：“家里人很重視我服藥，所以我也不懈怠?！盢7：“跟我一起工作的老同事，她前幾年就得了高血壓，她一直吃藥，血壓控制得很好，所以我也信只要我也這樣做，我的血壓也會(huì)控制得很好！”N1:“聽(tīng)一個(gè)病友說(shuō)他剛開始血壓處于一個(gè)高血壓前期，沒(méi)有聽(tīng)醫(yī)生的話，結(jié)果后來(lái)頭暈的不行，最后住院調(diào)理血壓，所以早治療、早預(yù)防沒(méi)有錯(cuò)?！?/p>

2.2 高血壓服藥依從性阻礙因素

2.2.1 參與用藥安全管理意識(shí)薄弱，主觀參與用藥意識(shí)過(guò)強(qiáng) 病人良好的參與用藥安全管理意識(shí)并扮演積極的角色是提高病人用藥安全的重要影響因素[11]。在本次質(zhì)性訪談中部分病人參與用藥安全管理意識(shí)薄弱，表現(xiàn)出對(duì)疾病和用藥不夠重視。N5：“覺(jué)得血壓高的不是很嚴(yán)重，自己能吃能喝覺(jué)得很健康。有的時(shí)候早晨忘記服藥，感覺(jué)沒(méi)吃就算了，少吃一次也沒(méi)什么影響，吃完藥也沒(méi)有到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果現(xiàn)在頭暈得厲害，吃藥也不管用，只能住院治療?！盢15：“我好幾天沒(méi)有服藥，感覺(jué)身體也沒(méi)有什么不舒服，所以我感覺(jué)這個(gè)藥也不一定非要一直吃?！辈糠植∪擞捎诜幱绊懽晕业纳钯|(zhì)量，表現(xiàn)出抵觸長(zhǎng)期服藥。N13:“醫(yī)生說(shuō)要隨時(shí)根據(jù)癥狀和血壓的情況調(diào)整用藥，這時(shí)不時(shí)都得往醫(yī)院跑，一去就得一早上，很麻煩?！盢10:“剛查出來(lái)高血壓我也不以為然，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)為了更好地控制血壓我要長(zhǎng)期服藥，還要控制飲食、好好運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于我來(lái)說(shuō)太難了，我感覺(jué)我的生活樂(lè)趣都消失了?！币灿胁糠植∪宋窇指狈磻?yīng)，而表現(xiàn)出過(guò)度參與。N8：“1年前我被診斷為高血壓，其實(shí)我也沒(méi)有任何癥狀，反而吃了點(diǎn)藥后腸胃不舒服了?！盢14：“都說(shuō)是藥三分毒，這高血壓藥物又不像感冒藥我吃1周左右就可以了，而且醫(yī)生也給我強(qiáng)調(diào)它的副作用，所以我心里早就想好血壓控制差不多我就停藥?！?/p>

2.2.2 健康素養(yǎng)缺乏 健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲得、判斷和運(yùn)用健康信息來(lái)增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制定的一種社會(huì)交流能力。它主要包含信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿4個(gè)方面[12]。相關(guān)研究表明健康素養(yǎng)是高血壓病病人服藥依從性與血壓控制的直接預(yù)測(cè)因素[13]。N13:“現(xiàn)在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)信息太紛雜，各類型高血壓宣傳資料讓我們又無(wú)法判斷這些信息的可信度，不知道應(yīng)該相信哪些。”N9：“醫(yī)生、護(hù)士太忙，怕問(wèn)多他們不高興，所以他們?cè)趺凑f(shuō)我就怎么做，我也沒(méi)有想太多。”N6：“其實(shí)蠻想建議醫(yī)生用藥，但是考慮到大醫(yī)院的權(quán)威性所以就都是聽(tīng)醫(yī)生、護(hù)士的?！盢14：我不想拖累兒女，醫(yī)生說(shuō)吃什么藥就吃什么藥。”N15：“醫(yī)生說(shuō)吃完藥復(fù)查再調(diào)藥，我沒(méi)有什么錢，所以病情緩解了就可以，沒(méi)有必要再花錢復(fù)查，我心里這么想?！?/p>

2.2.3 治療獲益感差 疾病治療期間治療方案的有效性直接影響病人的遵醫(yī)行為。個(gè)體在服藥階段因癥狀控制不佳，未明顯體驗(yàn)到藥物治療獲益感，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁及自我效能感差等負(fù)性情緒。N13：“我吃藥快大半年了，錢也花不少了，血壓還是這么高，這治療到底有沒(méi)有效果？”N5：“你說(shuō)得了這個(gè)病真麻煩，又要吃藥又要注意平時(shí)飲食，而且你看我都堅(jiān)持快半年了，血壓也沒(méi)有降下來(lái)多少，唉……”

2.2.4 就診醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心 耐心是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)，它主要體現(xiàn)在專注、神態(tài)、語(yǔ)言、解釋、傾聽(tīng)、告知和情緒[14]。在病人眼里醫(yī)務(wù)人員的耐心就是對(duì)自己的尊重，會(huì)讓其者感覺(jué)自己被認(rèn)真對(duì)待，從而幫助其正確地面對(duì)疾病，積極配合治療；相反醫(yī)務(wù)人員的冷漠會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生抵觸情緒，使其疾病的不確定感增加個(gè)體的焦慮感。N15：“我本來(lái)文化程度就不高，跟醫(yī)生談話我就緊張，一緊張就記不住醫(yī)生說(shuō)的，重復(fù)問(wèn)醫(yī)生，感覺(jué)醫(yī)生眼神和語(yǔ)氣都嫌棄我，其實(shí)那么多藥怎么吃我根本就沒(méi)有聽(tīng)清楚?！盢5：“第一次在醫(yī)院被確診得了高血壓，一臉懵，自己也只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)高血壓這個(gè)詞，醫(yī)生給我解釋病情的內(nèi)容我其實(shí)不是很理解，還說(shuō)這藥要終身服用，夸大了吧！”N6：“這次來(lái)復(fù)查本想跟醫(yī)生談?wù)務(wù){(diào)藥的事情，結(jié)果醫(yī)生直接就把藥給開好，讓我去拿藥。唉！醫(yī)院的節(jié)奏太快，有沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待我們的病就不得而知了?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)病人疾病認(rèn)知，形成積極健康信念，增強(qiáng)治療獲益感 根據(jù)健康信念模型，病人對(duì)疾病的態(tài)度、認(rèn)知及情緒反應(yīng)可以獨(dú)立預(yù)測(cè)個(gè)體健康行為[15]。本訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良好的疾病認(rèn)知可以激發(fā)個(gè)體的危機(jī)意識(shí)，使其從內(nèi)心深處重視和感知按時(shí)服藥的益處。相反如果個(gè)體未明顯體驗(yàn)到治療獲益感，將直接影響病人的服藥依從性。因此，在日常的高血壓健康指導(dǎo)工作中醫(yī)護(hù)人員不僅要增強(qiáng)病人對(duì)疾病的基本認(rèn)知，還需要喚起病人心理的共鳴，使其真正意識(shí)到疾病對(duì)于自身的危害，從而自發(fā)參與疾病管理，產(chǎn)生行為改變的內(nèi)在動(dòng)力。相關(guān)研究表明，初次診斷或者發(fā)病初期的病人更容易接受醫(yī)療教育并配合治療，遵醫(yī)行為也更高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育內(nèi)容更重視，學(xué)習(xí)態(tài)度更積極，因此我們可以向初診或依從性差的病人通過(guò)圖片、視頻等具有視覺(jué)沖擊性的宣教材料生動(dòng)形象且詳細(xì)介紹疾病特點(diǎn)、遵醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性，增強(qiáng)個(gè)體治療獲益感，形成積極的健康信念[16]。

3.2 提高病人的健康素養(yǎng)，改善個(gè)體就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)個(gè)體有效利用基本公共衛(wèi)生 相關(guān)研究指出，積極改善、維持和提高病人的健康素養(yǎng)對(duì)病人健康結(jié)局的良性發(fā)展有著明顯的積極作用[17]。健康素養(yǎng)是指人們獲得、判斷、運(yùn)用健康信息以及通過(guò)社會(huì)交流來(lái)增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制訂的能力。它不僅包含健康傳播和教育，還強(qiáng)調(diào)互動(dòng)和批判，要求賦權(quán)于病人、病人參與決策并積極管理自身疾病[18]。高血壓作為慢性疾病，由于其癥狀的缺乏與不典型性不易引起病人的重視，從而嚴(yán)重影響病人的治療依從性。高水平的健康素養(yǎng)病人其良好的交流、評(píng)判性能力，能夠使他們更準(zhǔn)確地解讀、體會(huì)疾病，并引起心理層面的重視，從而促進(jìn)其將所具備的執(zhí)行能力直接轉(zhuǎn)化為能夠改善其健康水平的健康行為[19]。在本次訪談中發(fā)現(xiàn)部分病人因過(guò)分依賴醫(yī)護(hù)人員，自我授權(quán)水平低，從而影響病人與醫(yī)護(hù)人員之間的及時(shí)溝通互動(dòng)，因此無(wú)法獲得全面的衛(wèi)生服務(wù)信息；部分病人由于文化程度低，無(wú)法識(shí)別有效的健康信息來(lái)應(yīng)對(duì)病情管理，也有部分初診病人因?yàn)獒t(yī)生態(tài)度冷漠，對(duì)于長(zhǎng)期服用高血壓藥物內(nèi)心產(chǎn)生焦慮與抵觸。相關(guān)研究表明，個(gè)體是否可以有效利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)，一方面取決于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，一方面取決于居民自身參與意愿和健康素養(yǎng)[20]。因此一方面要從病人層面出發(fā)，幫助個(gè)體提高其健康素養(yǎng)水平，促進(jìn)其有效利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面要從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力層面出發(fā)，以病人需求為導(dǎo)向，以病人的健康狀態(tài)和生活狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，積極完善高血壓健康教育宣教，提升醫(yī)護(hù)人員的耐心以及人文關(guān)懷能力，建立良好的健康素養(yǎng)環(huán)境，確保病人可以便利、有效地獲得衛(wèi)生服務(wù)信息。

3.3 提高病人用藥安全參與意識(shí)，改善病人服藥依從性 病人是自身疾病治療的主體，正確的用藥參與對(duì)疾病康復(fù)起積極的作用，相反不正確的用藥參與不僅會(huì)阻礙醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)療決策，影響護(hù)患溝通交流，而且會(huì)延緩疾病康復(fù)甚至導(dǎo)致疾病惡化[11]。在本次訪談中發(fā)現(xiàn)病人由于對(duì)高血壓疾病和用藥不夠重視，擔(dān)心生活質(zhì)量的影響、畏懼副反應(yīng)等使得病人主觀參與意識(shí)過(guò)強(qiáng)，從而影響病人的用藥安全。相關(guān)研究表明，順利推動(dòng)病人參與安全工作的核心因素之一是健康教育[21]。它不僅可以增強(qiáng)病人的安全意識(shí)以及參與意識(shí)，而且也可提高病人參與安全工作的能力。這提示在今后的臨床實(shí)踐教育中首先應(yīng)加強(qiáng)病人參與用藥安全的具體指導(dǎo)策略，讓其參與行為具體化、合理化；其次讓病人自身樹立安全用藥的意識(shí)及認(rèn)知，促進(jìn)病人將用藥安全行為變成內(nèi)在動(dòng)機(jī)和自我要求，形成內(nèi)在行動(dòng)力；最后我們應(yīng)該積極有效促進(jìn)家庭成員參與，幫助病人更好地安全用藥。

4 小結(jié)

高血壓病病人良好的服藥依從性是實(shí)現(xiàn)最佳血壓控制的關(guān)鍵[22]。正確、積極地對(duì)待高血壓，是病人堅(jiān)持藥物治療的最基本前提。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提升自身耐心水平及人文關(guān)懷能力，為提高藥物依從性實(shí)施有針對(duì)性的健康指導(dǎo)策略，靈活運(yùn)用不同教育模式，提高病人疾病認(rèn)知，提高病人的健康素養(yǎng)，形成積極健康信念。同時(shí)提高病人用藥安全參與意識(shí)，促進(jìn)個(gè)體有效利用基本公共衛(wèi)生，從而有效改善病人服藥依從性。