劉 麗

急診心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管疾病，膽固醇異常升高是導致AMI發(fā)生的獨立危險因素[1]。介入手術(shù)是目前治療AMI常用的手段，通過介入手術(shù)能有效挽救病人瀕死的心肌細胞，改善病人心功能，提高病人生活質(zhì)量[2]。然而，介入手術(shù)并不能消除AMI病人危險因素，AMI病人介入術(shù)后康復與病人日常飲食及行為有密切的關(guān)系。研究指出，降低膽固醇水平能有效預防冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊形成，對改善AMI病人心功能及促進病人預后有積極的意義[3]。AMI病人介入術(shù)后需服用他汀類藥物進行二級預防，但長期服用他汀類藥物會導致病人便秘，而便秘會導致病人腹壓增加，導致靜脈回心血量增多，加重心臟負荷及增加心肌耗氧量，增加不良心臟事件發(fā)生[4]。因此，AMI病人圍術(shù)期不僅需要改善病人血脂水平，還需要積極預防便秘。研究指出，飲食干預在控制血脂及預防便秘方面具有積極的作用[5]。為此，本研究對AMI介入病人術(shù)后膳食營養(yǎng)干預進行梳理并制訂模塊化膳食干預方案，用于指導病人術(shù)后飲食，獲得良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月—2020年6月選取AMI介入手術(shù)病人96例為研究對象。納入標準：符合急性ST段抬高型心肌梗死臨床診斷標準(2015年版)；年齡≤75歲；病人于胸痛12 h內(nèi)送院，并自愿接受介入治療；病人對本次研究知情同意。排除標準：既往接受外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)或介入手術(shù)；長期應用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；合并心源性休克、心力衰竭；合并糖尿病。應用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組，每組48例。觀察組：男25例，女23例；年齡48～75(56.3±3.2)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.8～25.7(23.8±2.7)kg/m2；發(fā)病至血管開通時間398～478(438.52±4.92)min；術(shù)后并發(fā)癥皮下出血8例，心律失常4例，肝功能異常7例。對照組：男24例，女24例；年齡48～74(56.8±3.7)歲；BMI 22.9～25.2 (23.7±2.9)kg/m2；發(fā)病至血管開通時間398～472(437.62±4.72)min；術(shù)后并發(fā)癥皮下出血7例，心律失常3例，肝功能異常6例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組心內(nèi)科重癥監(jiān)護室(CCU)行常規(guī)飲食指導，由責任護士與病人共同參與病人飲食管理，指導病人進食低糖、低脂、低鹽飲食，術(shù)后3 d內(nèi)以流質(zhì)飲食為主，如肉湯、米湯、軟面、粥等，并輔以水果、蔬菜等。術(shù)后4～7 d指導病人行半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋及粥，記錄病人飲食情況。出院后每周對病人進行電話隨訪或門診隨訪，隨訪期間指導病人合理飲食，出院1個月后囑病人回院復查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行模塊化膳食干預，干預時間從病人出院當天開始，住院期間每天干預1次，出院后通過微信每周對病人干預1次，干預時間為3個月。干預內(nèi)容包括術(shù)后營養(yǎng)咨詢、飲食結(jié)構(gòu)及行為調(diào)節(jié)、膳食清單制訂，具體如下。

1.2.1 模塊化飲食內(nèi)容 ①模塊一：營養(yǎng)咨詢。由經(jīng)培訓的護士應用《心內(nèi)科病人營養(yǎng)知識手冊》向病人進行信息咨詢，手冊內(nèi)容包括日常飲食情況、家庭膳食情況、營養(yǎng)方案、病人營養(yǎng)知識掌握情況、自我保健活動。營養(yǎng)干預前舉行營養(yǎng)咨詢會議，由護士向病人分發(fā)《心內(nèi)科病人營養(yǎng)知識手冊》。②模塊二：飲食結(jié)構(gòu)及行為調(diào)節(jié)。向病人發(fā)放《日常膳食調(diào)查問卷》了解病人膳食結(jié)構(gòu)及日常飲食習慣，應用營養(yǎng)風險篩查量表(NRS 2002)評估病人營養(yǎng)狀況，并根據(jù)病人日常飲食習慣及評估結(jié)果，調(diào)整病人膳食結(jié)構(gòu)，鼓勵病人進行多元化飲食。③模塊三：膳食清單制訂。由營養(yǎng)師與責任護士根據(jù)病人飲食習慣及營養(yǎng)狀況，并參照《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》為病人制定膳食清單，對AMI急性期(1～3 d)病人每日攝入能量控制在2 100～3 400 kJ，平穩(wěn)期(4～8 d)每日攝入能量控制在4 200～6 300 kJ，出院后每天能量攝入按照理想體重(身高-105)×(85～105)kJ。脂肪攝入量≤30%總能量，其中飽和脂肪酸≤10%，蛋白質(zhì)攝入量≤20%總能量。食鹽攝入量<6 g/d。每天增加新鮮水果、蔬菜、粗糧、膳食纖維攝入。游離糖攝入<10%總能量，模塊化膳食清單見表1。

1.2.2 模塊化飲食實施方法 病人入住CCU后由責任護士對AMI介入病人行飲食健康宣教，并在每日下午根據(jù)模塊化膳食清單內(nèi)容為病人制訂一日三餐飲食計劃，同時詳細記錄每餐飲食情況，計算攝入能量。出院前根據(jù)病人體重計算病人每日所需攝取的能量，并根據(jù)模塊化飲食清單內(nèi)容制訂每日膳食計劃，督促病人按膳食計劃進行飲食。

1.3 觀察指標 比較兩組病人便秘癥狀改善情況、血脂水平、便秘發(fā)生率、不良心臟事件發(fā)生率、再入院率及病人治療滿意率。①便秘是指病人排便間隔時間超過2 d，且大便性狀干結(jié)，排便量少，排便不盡感。②排便癥狀積分：從排便次數(shù)(0～4分)、排便困難程度(0～4分)、排便間隔時間(0～3分)等方面進行評價，總評分0～11分，分值越高提示病人便秘癥狀越明顯。③Wexner評分[6]：系統(tǒng)包括病人病史、排便次數(shù)、時間、疼痛、困難、排空、排便失敗、協(xié)助排便8個條目，總評分0～30分，分值越高提示病人便秘發(fā)生風險越大。④膽固醇：記錄兩組病人干預前后總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預前后排便癥狀積分、Wexner評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后血脂水平比較 單位：mmol/L

表4 兩組病人便秘、不良心臟事件、再入院率及滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 模塊化膳食干預對AMI介入病人血脂的影響 研究指出，體內(nèi)脂代謝失衡及血脂水平異常升高會影響病人體內(nèi)酶類功能及受體水平，導致內(nèi)皮細胞膜受損，從而引起動脈粥樣硬化，最終引起心肌梗死[7]。積極控制AMI病人血脂水平對改善病人預后及預防不良心臟事件發(fā)生有積極的意義[8]。血脂水平受飲食影響明顯，良好的飲食結(jié)構(gòu)能有效降低血脂水平[9]。因此，本研究對AMI介入病人實施模塊化膳食干預，結(jié)果顯示，干預后觀察組TC、TG、LDL-C水平低于對照組(P<0.05)，而干預后觀察組HDL-C水平高于對照組(P<0.05)，表明模塊化膳食干預能有效降低AMI介入病人血脂水平。本研究通過為病人設(shè)計模塊化膳食清單，清單內(nèi)容以植物性食物為主，動物性食物為輔，并配合多不飽和脂肪酸攝入，從而有效控制TC、LDL-C攝入量。同時讓病人一日三餐嚴格按照清單食物種類及熱量攝入量進行飲食，有效減少熱量攝入，降低病人血脂水平[10]。

3.2 模塊化膳食干預對AMI介入病人便秘的影響 AMI病人介入治療前需減少進食以防止術(shù)中嘔吐、誤吸，治療后需讓病人保持平臥、外展或伸直肢體，容易導致腸蠕動減慢，加之術(shù)后需服用他汀類藥物會導致胃腸功能抑制，易發(fā)生便秘[11-13]。便秘不僅給病人身心帶來痛苦，不利于病人術(shù)后康復，而且會誘發(fā)心血管疾病，增加病人介入術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風險[14]。研究指出，攝入足夠的膳食纖維能促進腸道蠕動，有效預防便秘[15]。本研究對AMI介入病人實施模塊化膳食干預，結(jié)果顯示觀察組病人便秘發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且干預后觀察組排便癥狀積分、Wexner評分低于對照組(P<0.05)，表明模塊化膳食干預能有效改善病人大便性狀，預防便秘發(fā)生。這是由于模塊化膳食清單的制定主要與植物性食物為主，確保病人攝入足夠的攝食纖維，從而有效促進腸道蠕動，預防便秘發(fā)生[16]。

3.3 模塊化膳食干預對AMI介入病人不良心臟事件的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人不良心臟事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明模塊化膳食干預對改善AMI介入病人預后有積極的意義。這是由于模塊化膳食干預通過為病人制定科學、合理的營養(yǎng)餐單，在滿足病人機體熱量需求的同時，盡量減少膽固醇的攝入，從而有效降低血脂水平[17-18]。另外，模塊化膳食干預能有效改善病人便秘癥狀，避免便秘引起的心血管疾病，從而有效預防不良心臟事件發(fā)生[19-20]。

4 小結(jié)

模塊化膳食干預可有效改善AMI病人血脂水平，降低AMI病人介入術(shù)后便秘發(fā)生率，有效預防不良心臟事件，提高病人治療滿意率。由于飲食干預屬于長期過程，為了提高病人出院后飲食依從性，需要病人家屬參與到病人飲食監(jiān)督管理中，以提高膳食干預效果。