胥愛青

宮頸癌是常見女性生殖道惡性腫瘤，我國每年新增宮頸癌約14萬例，新增死亡病例約3.7萬例[1]。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)是臨床治療Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌病人的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，且易引起神經(jīng)源性膀胱麻痹，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后尿潴留。術(shù)后尿潴留是指病人術(shù)后不能自行排尿?qū)е掳螂變?nèi)充滿尿液或殘余量超過100 mL。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率達(dá)17.2%～26.7%[2]，術(shù)后尿潴留發(fā)生可造成膀胱過度充盈，極易造成逼尿肌永久性損傷，需做好相應(yīng)預(yù)防管理工作。本研究旨在對宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防護(hù)理最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為國內(nèi)護(hù)士開展宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 ①成立研究小組。本研究選擇科室工作年限≥5年、護(hù)師及以上的護(hù)士4人組建研究小組，2名組員負(fù)責(zé)指南網(wǎng)檢索，另2名組員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫檢索，組員獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，并結(jié)合相關(guān)專業(yè)人員意見或判斷，明確文獻(xiàn)質(zhì)量，獲取護(hù)理證據(jù)。②循證問題。研究遵循PIPOST分析法確定循證問題：證據(jù)應(yīng)用群體(population)，即宮頸癌根治術(shù)病人；干預(yù)措施(intervention)，即尿潴留評估及預(yù)防護(hù)理、護(hù)士及病人認(rèn)知；實(shí)施個(gè)體(professional)，即醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬；應(yīng)用結(jié)局(out come)，包括尿潴留發(fā)生率、殘余尿量、留置尿管時(shí)長、相關(guān)性感染發(fā)生率等；證據(jù)應(yīng)用點(diǎn)(setting)，婦科腫瘤病房；證據(jù)類型(type of evidence)有臨床決策、臨床指南等4類[3]。

1.2 文獻(xiàn)檢索 ①關(guān)鍵詞：中文關(guān)鍵詞有宮頸癌/宮頸癌根治術(shù)、術(shù)后尿潴留/神經(jīng)源性膀胱/膀胱損傷/膀胱功能、預(yù)防/護(hù)理/管理/治療,英文關(guān)鍵詞有Cervical Cancer/Cervical Radical Radical Surgery，Postoperative Urinary Retention/Neurogenic Bladder/Bladder Injury/Bladder Function,Prevention/Nursing/Management/Treatment。②檢索數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)：包括PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、UpToDate、中國指南網(wǎng)、國際指南網(wǎng)、OVID循證數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。③檢索時(shí)間：檢索時(shí)間為建庫日至2020年5月。

1.3 篩選整理文獻(xiàn) 研究篩選標(biāo)準(zhǔn)：①以宮頸癌根治術(shù)尿潴留病人為對象；②以尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理措施、尿潴留護(hù)理管理等為主要內(nèi)容；③護(hù)理評價(jià)指標(biāo)涉及尿潴留發(fā)生率、尿潴留護(hù)理質(zhì)量、留置導(dǎo)管感染率等；④文獻(xiàn)內(nèi)容完善，且能正常獲取或下載文獻(xiàn)；⑤符合本研究質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)；⑥中英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) ①質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)文獻(xiàn)類型確定質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中系統(tǒng)評價(jià)采取多維度系統(tǒng)評價(jià)評估工具2(AMSTER 2)中相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共11個(gè)條目，每個(gè)條目對應(yīng)“是”“否”“不清楚”3個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，對應(yīng)分值為1分、0分、0.5分，共11分，<4分為低水平，5～8分為中等水平，≥9分為高水平。臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)實(shí)施評價(jià)，包括6個(gè)方面，每個(gè)方面均采取7級評分法，與要求不符計(jì)1分，與要求完全相符計(jì)7分，分值范圍1～7分，每個(gè)方面得分計(jì)算公式=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根據(jù)評分情況確定文獻(xiàn)推薦系數(shù)，包括A、B、C 3級。A級：各方面標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%；B級：3個(gè)及以上方面標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%；C級：3個(gè)及以上方面標(biāo)準(zhǔn)化百分比小于30%。臨床決策類、證據(jù)總結(jié)類應(yīng)追溯到相關(guān)證據(jù)所涉文獻(xiàn)的具體類型，據(jù)此確定質(zhì)量評價(jià)方法[4]。②質(zhì)量評價(jià)方法。由科室護(hù)士長對研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，如循證護(hù)理培訓(xùn)合格，則準(zhǔn)許參加文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工作，反之需繼續(xù)受訓(xùn)，直至通過培訓(xùn)考核；研究人員2人1組，參照相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，如兩人評價(jià)意見不一致，則通過會議表決確定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共納入文獻(xiàn)14篇，獲取最佳證據(jù)12條。文獻(xiàn)相關(guān)信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)相關(guān)信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 臨床指南類文獻(xiàn)3篇，見表2；系統(tǒng)評價(jià)類文獻(xiàn)11篇，包括原系統(tǒng)評價(jià)類文獻(xiàn)6篇，證據(jù)總結(jié)類、臨床決策類文獻(xiàn)經(jīng)轉(zhuǎn)化得到的系統(tǒng)評價(jià)類文獻(xiàn)5篇，見表3。

表2 臨床指南類文獻(xiàn)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比、推薦級別

表3 系統(tǒng)評價(jià)類文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)描述與總結(jié) 證據(jù)推薦分為Level 1～5級，數(shù)值越大表示級別越高。

2.3.1 宮頸癌術(shù)式 宮頸癌根治術(shù)可分為保留神經(jīng)式宮頸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)2類。趙娜等[9]研究顯示，保留神經(jīng)式宮頸癌根治術(shù)病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯偏低(Level 1級)，而周暉等[18]的《2018 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南(第1版)》解讀中(Level 1級)指出，根治性子宮切除術(shù)治療中個(gè)體交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)均被斷離，失去了對神經(jīng)性膀胱功能的調(diào)節(jié)作用，病人術(shù)后更易發(fā)生尿潴留，相比較而言，保留神經(jīng)式宮頸癌根治術(shù)更有利于預(yù)防尿潴留發(fā)生。

2.3.2 尿潴留預(yù)防干預(yù) 臨床對宮頸癌病人實(shí)施根治術(shù)治療時(shí)需根據(jù)術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間選擇導(dǎo)尿管、確定干預(yù)措施，包括清潔性間歇導(dǎo)尿、恥骨上穿刺導(dǎo)尿、經(jīng)尿道逆行留置導(dǎo)尿。馬色各等[12]報(bào)道顯示，間歇性導(dǎo)尿術(shù)適用于不同治療周期的神經(jīng)源性膀胱功能障礙，而留置導(dǎo)尿管則更適用于不足3周的短期治療(Level 1級)。袁瑞敏等[14]研究顯示，神經(jīng)源性膀胱功能障礙發(fā)生與膀胱、括約肌相關(guān)功能神經(jīng)受損有關(guān)，臨床可采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)實(shí)施干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)對膀胱副交感節(jié)前神經(jīng)元的抑制，且能實(shí)現(xiàn)對膀胱、括約肌功能的調(diào)節(jié)，有助于膀胱尿液的排出(Level 1級)。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南(2017年版)中指出[17]，排尿日記通過對病人日排尿量、頻次、感受情況進(jìn)行記錄，明確膀胱功能狀況，有助于臨床評估尿潴留發(fā)生可能性；而尿流動力學(xué)檢查則通過量化評價(jià)殘余尿量、膀胱壓力變化、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓，結(jié)合影像學(xué)檢查明確尿道括約肌功能狀況，為尿潴留預(yù)防干預(yù)提供依據(jù)(Level 5級)。

2.3.3 尿潴留藥物治療 臨床治療尿潴留病人所用藥物包括膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等；Ghuman等[10]研究顯示，膽堿能藥物能作用于乙酰膽堿酯酶，明顯改善逼尿肌、平滑肌收縮程度，進(jìn)而促進(jìn)膀胱中尿液排出；前列腺素對傳入通路進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善膀胱興奮性，進(jìn)而增強(qiáng)收縮力，以促進(jìn)尿液排出；α1受體阻斷劑則是通過對尿道周圍平滑肌進(jìn)行作用，緩解尿道肌肉收縮，以促進(jìn)排尿(Level 1級)。膀胱功能鍛煉通過持續(xù)性運(yùn)動鍛煉，可顯著增強(qiáng)腹部肌群、膀胱肌肉、排尿肌力量，進(jìn)而提升膀胱內(nèi)壓、腹壓，有助于尿液排出，相關(guān)研究顯示，通過膀胱功能鍛煉可顯著緩解排尿困難，減少尿液殘余量(Level 2級)。黃厚強(qiáng)等[13]研究指出，宮頸癌術(shù)后尿潴留中醫(yī)針灸療法包括電針、針刺、艾灸等，且取穴、留針時(shí)長差異均會影響到治療效果(Level 2級)。

2.3.4 導(dǎo)尿管相關(guān)感染 導(dǎo)尿管置管操作、置管時(shí)間是宮頸癌術(shù)后尿潴留病人并發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)對導(dǎo)尿管操作人員的培訓(xùn)，規(guī)范導(dǎo)尿管置管、維護(hù)操作，嚴(yán)格遵循無菌原則(Level 1級)。通過在引流袋中加注殺菌液、選用復(fù)雜引流裝置，仍無法降低或避免導(dǎo)尿管相關(guān)感染，甚至出現(xiàn)感染率增大情況(Level 1級)。過度使用抗生素是尿潴留導(dǎo)尿管置管病人并發(fā)相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素之一，過度或不當(dāng)使用抗生素會促進(jìn)耐藥菌株形成，加之部分病人免疫力下降，導(dǎo)致感染率上升，臨床需加強(qiáng)對導(dǎo)尿管留置必要性的評估，并及時(shí)拔除導(dǎo)尿管(Level 1級)。

2.3.5 導(dǎo)尿管管理維護(hù) 臨床對導(dǎo)尿管進(jìn)行日常維護(hù)時(shí)，以導(dǎo)尿管周圍清潔操作為主，借助相應(yīng)消毒液對尿道口進(jìn)行消毒仍存在尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，且病人伴有不同程度的陰部灼熱不適感，而相比之下，借助滅菌注射液或清水擦洗尿道口情況下病人尿路感染發(fā)生率相對偏低，且極少發(fā)生陰部不適感(Level 1級)。導(dǎo)管或引流袋更換頻次與導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生存在相關(guān)性，頻繁更換引流袋或?qū)Ч芮闆r下相關(guān)感染發(fā)生率降低不明顯或未降低；導(dǎo)尿管管理維護(hù)中不需要經(jīng)常更換導(dǎo)尿管或引流袋，應(yīng)對尿袋尿液進(jìn)行定期清空，避免出現(xiàn)溢滿、倒流等情況(Level 1級)。

2.4 最佳證據(jù)匯總 本研究通過對納入文獻(xiàn)的篩選得到了12項(xiàng)證據(jù)，涉及治療術(shù)式、預(yù)防干預(yù)、藥物治療、導(dǎo)尿管管理維護(hù)4個(gè)方面(A級為強(qiáng)烈推薦，B級為弱推薦)。①治療術(shù)式：采取保留神經(jīng)式宮頸癌根治術(shù)(A級推薦)。②預(yù)防干預(yù)：如膀胱排空，則采用間歇性導(dǎo)尿(A級推薦)；如相關(guān)功能神經(jīng)受損，則采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(A級推薦)；指導(dǎo)開展膀胱自我管理，包括排尿日記、尿流動力學(xué)檢查等(B級推薦)。③藥物治療：采用膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等藥物進(jìn)行治療，能有效預(yù)防術(shù)后尿潴留(A級推薦)；對術(shù)后尿潴留病人實(shí)施針灸治療，包括電針、普通針刺、艾灸(B級推薦)；指導(dǎo)病人開展膀胱功能鍛煉，包括腹肌鍛煉、盆底肌鍛煉等(B級推薦)。④導(dǎo)尿管管理維護(hù)：開展導(dǎo)尿管管理維護(hù)培訓(xùn)，包括無菌操作、導(dǎo)尿操作、尿道口周圍清潔、留置導(dǎo)尿管維護(hù)等(A級推薦)；如宮頸癌根治術(shù)病人術(shù)后需長期留置導(dǎo)尿管，則應(yīng)選用12Fg硅膠導(dǎo)尿管(B級推薦)；遵循無菌原則執(zhí)行導(dǎo)尿管留置操作，保證引流系統(tǒng)密封性，如引流系統(tǒng)被破壞，則及時(shí)更換(A級推薦)；優(yōu)先使用滅菌注射用水、溫開水清潔尿道口周圍皮膚(A級推薦)；調(diào)節(jié)引流袋內(nèi)液體液面，以低于膀胱水平且引流袋排尿端高于地面為宜，按需更換引流袋或?qū)蚬?B級推薦)。

3 小結(jié)

本研究對宮頸癌根治術(shù)病人術(shù)后尿潴留預(yù)防護(hù)理證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)況、醫(yī)療環(huán)境、證據(jù)應(yīng)用促進(jìn)或阻礙因素等情況選擇合適預(yù)防護(hù)理證據(jù)，以保證證據(jù)有效性、針對性。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、個(gè)體情況編制尿潴留預(yù)防護(hù)理計(jì)劃，以保證尿潴留預(yù)防護(hù)理的個(gè)體化、動態(tài)性。本研究引用證據(jù)中涉及國外循證資源，但國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、人文環(huán)境及基本國情存在差異，尿潴留相關(guān)預(yù)防護(hù)理證據(jù)在國內(nèi)的適用性仍有待評估，需促進(jìn)相關(guān)證據(jù)本土化。