權(quán)怡文

當(dāng)前營養(yǎng)問題呈現(xiàn)出兩面發(fā)展趨勢，一方面對營養(yǎng)不良的認(rèn)識逐漸加深,另一方面超重肥胖日益成為公共健康問題。研究顯示當(dāng)前營養(yǎng)不良、超重肥胖的發(fā)生率值得關(guān)注[1-3]。此外疾病人群的營養(yǎng)健康問題也引起人們的關(guān)注。對營養(yǎng)進(jìn)行管理，能夠有效預(yù)防或緩解疾病進(jìn)程，而護(hù)理在其中發(fā)揮著巨大作用[4]。我國目前營養(yǎng)護(hù)理與國際營養(yǎng)護(hù)理還存在較大差距。從國際視角出發(fā)，把握近5年營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理熱點，對提高國內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理水平有一定意義。因此，本研究擬利用Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫，通過可視化方法，梳理近5年國際營養(yǎng)護(hù)理研究脈絡(luò)，探討國際營養(yǎng)護(hù)理研究熱點，以期為國內(nèi)學(xué)者尋找營養(yǎng)護(hù)理研究立足點提供參考。

1 研究方法

1.1 資料來源 本研究選取Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)來源，該數(shù)據(jù)庫收錄了各領(lǐng)域最具權(quán)威的科學(xué)引文索引/社會科學(xué)引文索引(SCI/SSCI)學(xué)術(shù)刊物，是目前全球最具學(xué)術(shù)影響力的引文型數(shù)據(jù)庫。檢索式為(TS=Nutrition* OR TS=Enteral Nutrition* OR TS=Parenteral Nutrition* OR TS=“Trace Elements*” OR TS=“Feeding*” OR TS=“Diet*” OR TS=“Early Enteral Nutrition” OR TS=“Gastric Tube” OR TS=“Gastric Residue” OR TS=“Rectal Tube” OR TS=“Nutrition Disorders” OR TS=“Nutritional Requirements” OR TS=“Intubation” OR TS=“Dietary Requirements” OR TS=“Fat Emulsions” OR TS=“Parenteral Nutrition Solutions*” OR TS=“Malnutrition” OR TS=“Overnutrition”) AND (TS=Nursing* OR TS=Nurse)，語種為英語，檢索類型為Article，共檢索到8 147篇文獻(xiàn)，其中近5年文獻(xiàn)(2014年—2019年)共檢索得3 892篇。

1.2 分析方法 本研究以陳超美教授開發(fā)的CiteSpace可視化軟件為主要數(shù)據(jù)分析工具[5]。軟件參數(shù)設(shè)置如下：時間跨度為2014年—2019年，時間分區(qū)為1年，閾值為TOP50，選擇最小生成樹算法，對3 892篇文獻(xiàn)依次進(jìn)行機(jī)構(gòu)分析、被引期刊分析、被引文獻(xiàn)分析和高頻詞共現(xiàn)聚類分析。

2 研究結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢 Web of Science數(shù)據(jù)庫中關(guān)于營養(yǎng)護(hù)理的最早研究出現(xiàn)在2004年[6]，與護(hù)理其他領(lǐng)域相比起步較晚。如圖1所示2014年—2019年國際營養(yǎng)護(hù)理發(fā)文趨勢圖。

圖1 2014年—2019年國際營養(yǎng)護(hù)理發(fā)文趨勢圖

2.2 機(jī)構(gòu)分析 節(jié)點類型選擇“機(jī)構(gòu)”，運(yùn)行CiteSpace得到國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域主要機(jī)構(gòu)，見表1。納入的3 892篇文章中美國發(fā)表1 483篇，約占40%；澳大利亞發(fā)表300篇，約占8%；英國發(fā)表275篇，約占7%；中國發(fā)表236篇，主要集中在華中科技大學(xué)、香港大學(xué)、北京大學(xué)等；加拿大、新西蘭、日本等國家發(fā)文量緊追其后。前10所機(jī)構(gòu)中有8所在美國。已發(fā)表文章顯示，哈佛大學(xué)與弗吉尼亞州波士頓醫(yī)療系統(tǒng)、馬薩諸塞州總醫(yī)院在該領(lǐng)域研究十分密切，其主要研究方法以大樣本多中心隊列研究為主，研究方向以公共營養(yǎng)、腫瘤營養(yǎng)及護(hù)理、外科營養(yǎng)及護(hù)理為主；而加利福尼亞大學(xué)系統(tǒng)研究方向主要集中在營養(yǎng)風(fēng)險與心血管疾病等的關(guān)系；賓夕法尼亞大學(xué)研究方向主要集中在婦女營養(yǎng)及兒童喂養(yǎng)等，且與費城兒童醫(yī)院聯(lián)系較為密切；多倫多大學(xué)研究方向主要集中在腸內(nèi)喂養(yǎng)。

表1 國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域主要機(jī)構(gòu)

2.3 期刊分析 節(jié)點類型選擇“被引期刊”，運(yùn)行CiteSpace得到國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的核心期刊，見表2及圖2。在國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)權(quán)威的刊物包括《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《PLOSONE》《JOURNALOFADVANCEDNURSING》《JOURNALOFCLINICALNURSING》《CLINICALNUTRITION》《JOURNALOFTHEAMERICANMEDICALDIRECTORSASSOCIATION》《JOURNALOFNUTRITIONHEALTH&AGING》《DIABETESCARE》《INTERNATIONALJOURNALOFNURSINGSTUDY》等，這些核心刊物均為美國及英國所有，其2018年的影響因子分別為6.568、2.776、2.376、1.757、6.402、4.899、2.66、15.27、3.57。

圖2 國際營養(yǎng)護(hù)理研究核心期刊圖譜

表2 國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域主要發(fā)文期刊

2.4 引文分析 節(jié)點類型選擇“被引文獻(xiàn)”，運(yùn)行CiteSpace得到國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域高被引文獻(xiàn)，見表3。

表3 國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域高被引文獻(xiàn)

2.5 關(guān)鍵詞分析 節(jié)點類型選擇“關(guān)鍵詞”，得到國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞，見表4。并運(yùn)行CiteSpace對高頻詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，得到高頻詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，見圖3。在此基礎(chǔ)上聚類，根據(jù)軟件后臺數(shù)據(jù)所顯示的每一類別包含的高頻詞進(jìn)行解析，對相似類別進(jìn)行合并，最終得到6個國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點，分別為：①營養(yǎng)缺失病人危險因素(關(guān)鍵詞包含風(fēng)險、營養(yǎng)、照護(hù)、營養(yǎng)不良、死亡率、影響、預(yù)防、營養(yǎng)狀況、腸內(nèi)營養(yǎng)等)；②肥胖的管理(關(guān)鍵詞包含肥胖、超重、項目、教育、管理、預(yù)防、心血管疾病、飲食、兒童肥胖等)；③健康管理與照護(hù)干預(yù)(關(guān)鍵詞包含體力活動、干預(yù)、生活質(zhì)量、結(jié)局、鍛煉等)；④不同人群營養(yǎng)護(hù)理(關(guān)鍵詞包含婦女、老年人、兒童、成人、青少年、嬰幼兒、孕婦、美國、初級保健、護(hù)理、護(hù)理單元等)；⑤營養(yǎng)失調(diào)所致急慢性疾病照護(hù)(關(guān)鍵詞包含心血管疾病、癌癥、生活質(zhì)量、預(yù)防、癡呆、抑郁等)；⑥營養(yǎng)相關(guān)健康教育與知識(關(guān)鍵詞包含營養(yǎng)、支持、知識、指南、影響、問卷、聯(lián)系等)。

表4 國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域高頻詞表

圖3 國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 美國在營養(yǎng)護(hù)理方面處于絕對的領(lǐng)先地位 通過分析得出，以哈佛大學(xué)、賓夕法尼亞大學(xué)等為首的高發(fā)文量機(jī)構(gòu)主要集中在美國，此外英國、加拿大等國家在營養(yǎng)護(hù)理方面也較為領(lǐng)先，中國雖然營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)發(fā)文量位居前4位，但機(jī)構(gòu)相對較為分散，尚未形成營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的高發(fā)文機(jī)構(gòu)，有待進(jìn)一步提升。以《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《DIABETESCARE》等為首的高學(xué)術(shù)影響力刊物主要集中在美國，發(fā)文量前10名期刊中大部分集中在美國，說明美國在營養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域占有絕對的領(lǐng)先地位。我國至今仍無學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)躋身國際營養(yǎng)護(hù)理研究前列，這也側(cè)面說明我國在該領(lǐng)域的研究與美國、英國、加拿大等西方國家還存在一定的距離。為提升國內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的影響力，國內(nèi)學(xué)者有必要關(guān)注和借鑒這些核心機(jī)構(gòu)和刊物的學(xué)術(shù)成果。

3.2 國際高頻引文解析 近5年國際營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的高頻引文揭示了營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)。以下所述為對這10篇高頻引文的簡單解讀。Chiuve等[7]通過長達(dá)24年的隨訪追蹤了71 495名女性和41 029名男性，發(fā)現(xiàn)按照健康飲食指數(shù)-2005(The Healthy Eating Index-2005，HEI-2005)或替代性飲食指數(shù)-2010(The Alternative Healthy Eating Index，AHEI-2010)飲食要求生活，可以有效降低慢性疾病(包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥或非外傷性死亡)的風(fēng)險。Kaiser等[8]運(yùn)用微型營養(yǎng)評估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)前瞻性評估了4 570名(75.2%女性)老年人(平均年齡82.3歲)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年營養(yǎng)不良患病率為22.8%(康復(fù)院50.5%，醫(yī)院38.7%，療養(yǎng)院13.8%，社區(qū)5.8%)，老年營養(yǎng)不良風(fēng)險46.2%，大約2/3的研究參與者有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，應(yīng)將MNA量表作為老年營養(yǎng)不良基本評估量表，對老年人群營養(yǎng)情況進(jìn)行篩查。Mozaffarian等[9]通過長達(dá)20年，包括120 877名美國女性和男性的3個前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)特定的飲食和生活方式因素與長期體重獨立相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)體重與薯片、土豆、加糖飲料、未經(jīng)加工的紅肉和加工肉呈正相關(guān)，與攝入蔬菜、全麥、水果、堅果和酸奶呈負(fù)相關(guān)。此外，體力活動、飲酒、吸煙、睡眠、看電視也與體重變化相關(guān)。Green等[10]系統(tǒng)定位和回顧已發(fā)表的質(zhì)性研究，以調(diào)查護(hù)士營養(yǎng)篩查的障礙和促進(jìn)因素。結(jié)果顯示文獻(xiàn)基本報道都是阻礙因素，主要包括組織文化差異、護(hù)理重點的競爭沖突、營養(yǎng)篩查的臨床價值判斷、護(hù)士營養(yǎng)培訓(xùn)和教育缺乏、態(tài)度和實踐之間的差異5個主要方面。Ogden等[11]調(diào)查了2011年—2012年9 120名美國成人和兒童的肥胖情況，發(fā)現(xiàn)2～5歲兒童肥胖由13.9%下降至8.4%，而60歲女性肥胖率顯著增加(從31.5%增加至38.1%)，肥胖患病率仍然很高，因此繼續(xù)監(jiān)視。Lim等[12]在新加坡的前瞻性隊列研究對818名成人入院時的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，分析營養(yǎng)不良及其對住院費用、住院時間和再入院的影響以及3年病死率情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)良好病人相比，營養(yǎng)不良病人(29%)住院時間較長[(6.9±7.3)d vs(4.6±5.6)d)]，15 d內(nèi)更有可能再次入院[ARR=1.9，95%CI(1.1,3.2)]，實際住院費用平均成本更高(P<0.014)，3年內(nèi)病死率均更顯著(1年內(nèi)34% vs 4.1%、2年內(nèi)42.6% vs 6.7%、3年內(nèi)48.5% vs 9.9%)，同時高達(dá)1/3的病人營養(yǎng)不良。Nieuwenhuizen等[13]通過檢索Medline、SCI、Science direct和Google數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)回顧了當(dāng)前營養(yǎng)治療方案和影響營養(yǎng)攝入的因素，確定了影響營養(yǎng)攝入的37個因素，并將其分為3類(與環(huán)境、人和食物有關(guān)的因素)，提示護(hù)理人員的鼓勵和適當(dāng)?shù)姆諊鷮μ嵘隣I養(yǎng)攝入顯得尤為重要。膳食強(qiáng)化、提供多樣性食物、經(jīng)常提供小餐、零食，尤其是餐間口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)是主要手段，而小體積、能量和營養(yǎng)密集的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以有效地改善營養(yǎng)攝入。Moreira等[14]系統(tǒng)回顧了影響老年病人營養(yǎng)不良因素的縱向研究，納入的6篇縱向研究顯示營養(yǎng)不良的重要危險因素包括：年齡(OR=1.038,P=0.045)、住院病人的虛弱(β=0.22，P=0.036)、多藥過量(β=20.62，P=0.001)、一般健康下降(OR=1.793，P=0.008)、帕金森病(OR=2.450，P=0.047)、便秘(OR=2.490，P=0.015)、自我報告的健康狀況不良(OR=3.30，P值未給出)或中度(β=20.27，P=0.016)、認(rèn)知能力下降(OR=1.844，P=0.001)、癡呆(OR=2.139，P=0.001)、飲食依賴性(OR=2.257，P=0.001)、喪失對生活的興趣(β=20.58，P=0.017)、食欲不振(β=21.52，P=0.000)、基礎(chǔ)口腔吞咽困難(OR=2.72，P=0.010)、吞咽功能受損(OR=2.73，P=0.015)和住院(β=21.89，P<0.001)等。Bauer等[15]采用經(jīng)驗證的營養(yǎng)不良老年病知識問卷(KOM-G)和員工對營養(yǎng)護(hù)理老年病態(tài)度量表(SANN-G)調(diào)查護(hù)理人員對療養(yǎng)院營養(yǎng)不良護(hù)理的知識和態(tài)度情況。Mowe等[16]對丹麥、瑞典和挪威4 512名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)實踐不同方面的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)實踐不足的最常見原因是缺乏營養(yǎng)知識。25%的人發(fā)現(xiàn)很難確定需要營養(yǎng)治療的病人，39%的人缺乏識別營養(yǎng)不良病人的技術(shù)，53%的人發(fā)現(xiàn)很難計算病人的能量需求，66%的人缺乏國家臨床營養(yǎng)指南。提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識培訓(xùn)。這10篇高頻引文分別闡述了健康飲食與疾病關(guān)系、營養(yǎng)不良篩查與管理、營養(yǎng)不良影響因素、飲食與體重或肥胖關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識能力等，提示這些方面為近5年研究者集中關(guān)注的領(lǐng)域。

可見越來越多的研究者關(guān)注到了護(hù)士在營養(yǎng)護(hù)理中的重要性，同時對于不同病人的營養(yǎng)篩查與管理，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)、團(tuán)隊管理，根據(jù)指南指導(dǎo)提升病人的營養(yǎng)狀況。同時，隨著生活水平的提高肥胖發(fā)病率的加速，慢性疾病越來越普遍，飲食與疾病的關(guān)系得到重視，如何促進(jìn)健康飲食以減少慢性疾病發(fā)病率、防止慢性病惡化等將會是長期熱點。

3.3 國際營養(yǎng)護(hù)理研究熱點對我國的啟示 當(dāng)前國內(nèi)營養(yǎng)問題表現(xiàn)為青少年肥胖率上升[3]、老年人群(尤其是住院老年人群)營養(yǎng)不良問題突出。肥胖與心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、某些遺傳性疾病密切相關(guān)[7]，當(dāng)前研究顯示越來越多的疾病發(fā)展呈現(xiàn)年輕化趨勢。同時營養(yǎng)不良等問題會延長病人住院時間、增加住院費用、甚至加快疾病進(jìn)展等[12]。應(yīng)積極發(fā)揮護(hù)理在營養(yǎng)管理方面的優(yōu)勢，努力提高護(hù)理在營養(yǎng)管理方面的影響力，通過營養(yǎng)管理積極預(yù)防疾病。目前該領(lǐng)域與國際尚存在較大差距，通過國際營養(yǎng)護(hù)理研究熱點的分析，為我國營養(yǎng)護(hù)理研究提供參考。

3.3.1 積極發(fā)揮在營養(yǎng)管理的優(yōu)勢，努力提升在公共衛(wèi)生的影響力 當(dāng)前對營養(yǎng)的影響主要集中在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，而在公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域護(hù)理的影響力還很小。應(yīng)該充分發(fā)揮護(hù)理在營養(yǎng)管理方面的優(yōu)勢，建立基于不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理營養(yǎng)管理體系，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院在營養(yǎng)管理方面的作用。有研究顯示這種多層次聯(lián)合干預(yù)模式可以有效幫助病人進(jìn)行營養(yǎng)管理，促進(jìn)疾病恢復(fù)[17]。社區(qū)醫(yī)療單位應(yīng)充分發(fā)揮對于營養(yǎng)的宣傳和健康教育工作，提升居民對肥胖和營養(yǎng)不良問題的認(rèn)識[18]。同時加強(qiáng)對居家護(hù)理營養(yǎng)管理模式的探討，提升病人主動依從性。

3.3.2 促進(jìn)營養(yǎng)?？谱o(hù)士的發(fā)展，加強(qiáng)營養(yǎng)知識技能培訓(xùn) 目前我國營養(yǎng)?？谱o(hù)士的發(fā)展還較為落后，還在不斷探索中。國外研究指出營養(yǎng)專科護(hù)士的目的是為了彌補(bǔ)醫(yī)療行業(yè)中營養(yǎng)師和營養(yǎng)學(xué)家的短缺[19]，營養(yǎng)專科護(hù)士要在營養(yǎng)多學(xué)科團(tuán)隊支持下發(fā)揮獨特的作用[20]。營養(yǎng)支持護(hù)士是專業(yè)的營養(yǎng)護(hù)理專家,其致力于保護(hù)、改善、優(yōu)化病人的營養(yǎng)健康及機(jī)體功能,避免營養(yǎng)相關(guān)的疾病和損害,緩解病人營養(yǎng)相關(guān)的診斷治療反應(yīng),倡導(dǎo)關(guān)注個人、家庭、社區(qū)、人群潛在和已知的營養(yǎng)相關(guān)改變[21]。但研究顯示普通護(hù)士無法承擔(dān)營養(yǎng)?？谱o(hù)理的工作，需要加強(qiáng)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。Mowe等[16]的研究顯示營養(yǎng)實踐不足的最常見原因是缺乏營養(yǎng)知識，包括評估、建議等。Van Veen等[22]的研究發(fā)現(xiàn)知識不足主要表現(xiàn)在無法評估病人是否有營養(yǎng)問題、如何為有營養(yǎng)問題的病人提出有效建議。Bjerrum等[23]對參加培訓(xùn)的護(hù)理人員訪談發(fā)現(xiàn)，短期的培訓(xùn)計劃可以提高護(hù)士對營養(yǎng)護(hù)理的意識，建議系統(tǒng)培訓(xùn)以提高營養(yǎng)?？谱o(hù)士能力。

3.3.3 促進(jìn)營養(yǎng)?？谱o(hù)士在不同疾病人群管理中的作用 目前國內(nèi)外研究均證實，營養(yǎng)?？谱o(hù)士在不同疾病人群的營養(yǎng)管理中起到顯著作用，尤其在慢性疾病、腫瘤、重癥病人、急性病預(yù)后中作用突出。國外研究者采取回顧性研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)護(hù)士能有效降低病人發(fā)病率，極大減少了病人在疾病期和康復(fù)期的費用[24]。Aydemir等[25]研究發(fā)現(xiàn)采用營養(yǎng)護(hù)士可提高早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持質(zhì)量，增加母乳喂養(yǎng)，降低生長遲緩發(fā)生率。Dux等[26]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)護(hù)士能優(yōu)化神經(jīng)外科病人的康復(fù)過程，實現(xiàn)較早口腔營養(yǎng)。Keohane等[27]通過一項為期3年的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)?？谱o(hù)士能顯著降低腸外營養(yǎng)病人導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究基于Citespace可視化工具對Web of Science核心集數(shù)據(jù)庫中營養(yǎng)護(hù)理研究熱點進(jìn)行了分析，構(gòu)建了國際營養(yǎng)護(hù)理知識圖譜，反映了近5年國際營養(yǎng)護(hù)理研究動態(tài)，對我國營養(yǎng)護(hù)理發(fā)展有一定啟示。但本研究僅選擇了一個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，存在一定局限性。國內(nèi)學(xué)者可考慮循著本研究得出的熱點和啟示，深入探索我國營養(yǎng)護(hù)理研究，縮短與美國營養(yǎng)護(hù)理差距。