謝 軍 王洪劍 劉臣臣 劉 剛 杜海濤 張俊松 石 靜

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是指肝靜脈和/或下腔靜脈先天性發(fā)育畸形或后天性多因素致狹窄或閉塞引起一系列以伴有膈肌以下水平的靜脈高壓癥為特點(diǎn)的臨床癥候群。其中下腔靜脈閉塞型BCS發(fā)病率最高，若未及時(shí)有效治療，預(yù)后較差。經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療是治療下腔靜脈閉塞型BCS的首選方法，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是安全穿刺并開通閉塞的下腔靜脈。下腔靜脈型BCS傳統(tǒng)的介入穿刺是參考術(shù)前CT或MR影像資料，術(shù)中在X線透視下直接穿刺下腔靜脈閉塞段，但因缺乏術(shù)中實(shí)時(shí)三維圖像引導(dǎo)，存在穿刺耗時(shí)長、對比劑用量大、穿刺失敗率較高、并發(fā)癥發(fā)生比例較大等不足。圖像融合聯(lián)合C臂CT是近年來新技術(shù)，能精確評估介入手術(shù)中穿刺針位置、方向、穿刺長度。本研究旨在通過圖像融合聯(lián)合C臂CT引導(dǎo)下腔靜脈閉塞型BCS的閉塞段真腔再通，探討其應(yīng)用于下腔靜脈閉塞型BCS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年10月阜陽市人民醫(yī)院介入放射科確診為下腔靜脈閉塞型BCS患者18例，9例合并肝硬化，6例合并原發(fā)性肝癌，3例合并消化道出血，2例合并高血壓，1例合并失血性休克。根據(jù)術(shù)中采用影像手段分成圖像融合聯(lián)合C臂CT組(融合組，

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=10)和對照組(

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=8)，融合組在數(shù)字減影血管造影圖像融合聯(lián)合C臂CT引導(dǎo)下穿刺下腔靜脈閉塞段，對照組僅在X線透視下直接穿刺下腔靜脈閉塞段。融合組10例患者中男性4例、女性6例，年齡41～75歲，平均(60.00±11.73)歲；對照組8例患者中男性4例、女性4例，年齡47～76歲，平均(60.88±9.96)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。下腔靜脈閉塞型BCS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會腔靜脈阻塞專家委員會2017版《布加綜合征亞型分型的專家共識》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及無創(chuàng)影像學(xué)檢查確診為下腔靜脈閉塞型BCS；②無外院治療或手術(shù)史；③具有介入手術(shù)指征。下腔靜脈梗阻導(dǎo)致的肝淤血導(dǎo)致的肝硬化、門脈高壓導(dǎo)致的消化道出血、淤血性肝硬化導(dǎo)致的原發(fā)性肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他繼發(fā)門靜脈高壓疾病；②合并其他原因引起的肝臟惡性腫瘤；③既往外科旁路手術(shù)治療史；④嚴(yán)重心肺功能障礙。所有患者介入治療前均完善上腹部增強(qiáng)CT掃描且進(jìn)行多平面重建。本研究經(jīng)阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，且所有受試者均被告知治療目的、潛在的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)一步的救治措施，并簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法 機(jī)器采用GE IGS 530的Innova CT。采用局麻下仰臥位Seldinger 穿刺技術(shù)穿刺右股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈置血管鞘，以備引入合適導(dǎo)管進(jìn)行下腔靜脈造影和引入穿刺針穿刺下腔靜脈閉塞段，穿刺成功的標(biāo)志為穿刺針進(jìn)入閉塞段下方的下腔靜脈內(nèi)并造影證實(shí)在下腔靜脈真腔內(nèi)。融合組使用C臂CT雙向造影(上下入路肝后段下腔靜脈同時(shí)造影)，后應(yīng)用C臂CT的三維血管重建功能，術(shù)中明確閉塞段長度、穿刺方向、側(cè)支靜脈開放情況(見圖1、2)，造影同時(shí)測量閉塞段近端下腔靜脈壓力。造影后將DSA平板探測器角度調(diào)整到于C臂CT多平面重建的合適角度，根據(jù)C臂CT多平面合適角度的重建圖像作為蒙片融合于透視下，經(jīng)頸靜脈入路RUPS-100針穿刺下腔靜脈閉塞段，穿刺過程中應(yīng)用三維重建模式確定穿刺針位置和方向(見圖3)。對照組行下腔靜脈造影，通過術(shù)者肉眼評估下腔靜脈狹窄段至心房的長度，X線透視下經(jīng)RUPS-100穿刺針直接穿刺下腔靜脈狹窄段，穿刺過程中手推對比劑評估穿刺針位置及方向。

圖1 下腔靜脈旋轉(zhuǎn)雙向DSA造影注：清晰顯示狹窄段類型和長度(箭頭指示)

圖2 C臂CT 三維重建注：清晰顯示狹窄段的空間立體結(jié)構(gòu)

圖3 穿刺過程中C臂CT三維重建注：準(zhǔn)確顯示穿刺針方向，穿刺針過下腔靜脈內(nèi)豬尾巴導(dǎo)管圈內(nèi)(箭頭指示)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率對比 18例患者中14例患者首次操作成功，總首次穿刺成功率為77.8%，4例首次未成功者均為對照組患者，延期使用融合組方法均穿刺成功。融合組和對照組下腔靜脈閉塞病變長度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)；首次穿刺成功率、對比劑用量融合組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表1。

表1 融合組和對照組相關(guān)穿刺指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組中4例開通下腔靜脈閉塞段失敗，其中2例患者出現(xiàn)腹膜后少量出血；另外2例穿刺過程中損傷心包，少量對比劑滲入心包，造影復(fù)查無活動性出血，暫停手術(shù)，回病房給予止血藥物，心電監(jiān)護(hù)，后CT復(fù)查血腫逐漸吸收。上述4例首次穿刺失敗患者延期手術(shù)改用融合組方法均穿刺成功。融合組未出現(xiàn)開通下腔靜脈阻塞段失敗病例。

3 討論

隨著C臂CT技術(shù)成熟及造影劑應(yīng)用，可以旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)后重建多平面圖像，并將合適角度的重建圖像作為透視蒙片，直接引導(dǎo)下精準(zhǔn)治療和精準(zhǔn)評估療效。圖像融合聯(lián)合C臂CT技術(shù)引入造影劑重建后作為蒙片，穿刺后掃描并多角度評估，精準(zhǔn)指導(dǎo)下腔靜脈閉塞型BCS下腔靜脈閉塞段的真腔再通，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，開通下腔靜脈閉塞型BCS過程中，融合組首次穿刺成功率高于對照組，且術(shù)中穿刺次數(shù)低于對照組(

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<0.05)。分析原因可能為，圖像融合聯(lián)合C臂CT在術(shù)中可實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測穿刺針的位置和方向，并對照術(shù)前增強(qiáng)CT掃描圖像進(jìn)行確定，通過對術(shù)中穿刺針位置及方向精確評估，使開通下腔靜脈閉塞段的首次穿刺成功率明顯增高，術(shù)中調(diào)整穿刺方向次數(shù)明顯減少。另，融合組穿刺時(shí)間短于對照組，對照組直接穿刺后造影，單次穿刺時(shí)間較少，但穿刺后常出現(xiàn)偏離需反復(fù)穿刺，多次調(diào)整穿刺方向?qū)е麓┐虝r(shí)間較長，而融合組術(shù)前及術(shù)中精確評估穿刺位置及方向，穿刺次數(shù)明顯減少，穿刺時(shí)間相應(yīng)縮短。雖然C臂CT產(chǎn)生的原始圖像需傳輸至后處理工作站進(jìn)行重建，原始圖像生成后傳輸和重建耗時(shí)，延長了穿刺時(shí)間，但重建圖像更加準(zhǔn)確，在總耗時(shí)上仍有優(yōu)勢。同時(shí)融合組對比劑使用量明顯低于對照組，與融合組在穿刺過程中應(yīng)用無造影劑模式的三維重建模式對比術(shù)前增強(qiáng)CT的多平面重建圖像，減少術(shù)中對比劑用量有關(guān)；對照組穿刺前需要正側(cè)位造影，穿刺過程中還要對比驗(yàn)證，對比劑使用量明顯增多。

傳統(tǒng)下腔靜脈開通的方法有X線引導(dǎo)或X線聯(lián)合超聲引導(dǎo)，X線透視為二維平面成像，穿刺針穿刺方向可控性較差。下腔靜脈閉塞段開通分為泥鰍導(dǎo)絲探查的鈍性開通和穿刺針直接穿刺的銳性開通，鈍性開通為經(jīng)右股靜脈入路或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管探查下腔靜脈閉塞段的潛在腔隙，當(dāng)閉塞段較長或閉塞段鈣化較重時(shí)開通的成功率降低；銳性開通為經(jīng)頸靜脈入路，RUPS-100配合靜脈穿刺針根據(jù)術(shù)前CT增強(qiáng)圖像二維平面直接穿刺開通下腔靜脈閉塞段，風(fēng)險(xiǎn)較高，是出現(xiàn)開通假腔或誤穿周圍重要血管引起致命性并發(fā)癥的主要原因。本研究對照組中4例開通下腔靜脈閉塞段失敗，并出現(xiàn)腹膜后少量出血或心包積液，分析原因主要是穿刺針偏離閉塞的下腔靜脈真腔或誤穿下腔靜脈閉塞段周圍血管。常規(guī)透視下直接穿刺能夠短時(shí)間內(nèi)穿透下腔靜脈閉塞段但不能立體證實(shí)穿刺針位于下腔靜脈真腔內(nèi)，需反復(fù)調(diào)整穿刺方向配合手推造影劑證實(shí)，容易造成下腔靜脈壁和周圍組織損傷。圖像融合聯(lián)合C臂CT技術(shù)根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT的多平面重建圖像，能立體證實(shí)穿刺針位于下腔靜脈真腔內(nèi)，穿刺次數(shù)明顯減少且無需手推造影劑驗(yàn)證，能有效減少下腔靜脈壁及其周圍組織的損傷，降低術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性：第一，樣本量較小，患者年齡跨度大，有關(guān)數(shù)據(jù)的收集難免產(chǎn)生偏倚；第二，未對影響下腔靜脈閉塞型BCS介入手術(shù)操作的相關(guān)因素進(jìn)行討論。

綜上所述，在下腔靜脈閉塞型BCS介入手術(shù)過程中，圖像融合聯(lián)合C臂CT引導(dǎo)可提高閉塞下腔靜脈開通的成功率和安全性，減少閉塞段穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、對比劑用量，可使患者得到迅速、安全、準(zhǔn)確而有效的治療。