馬銳祥 李乾明 張賢祚 董家樂 黃 威 禹德萬 孔 榮 尚希福 朱 晨

膝關(guān)節(jié)單髁置換(unicompartmenttal knee arthroplasty, UKA)是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效手段。近年來有研究表明，UKA較傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢?；诓煌募袤w設(shè)計，單髁置換假體有活動平臺和固定平臺兩種類型。針對2種類型假體的臨療效對比已有較多研究，但缺乏2種假體醫(yī)療費用對比的相關(guān)研究，這也是假體選擇的重要參考因素。本文回顧性分析了活動平臺與固定平臺單髁置換患者的相關(guān)臨床資料，對臨床效果和醫(yī)療費用進行對比，為臨床單髁假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎接受UKA手術(shù)治療的40例患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中選用的假體類型不同分為活動組(活動平臺假體)20例和固定組(固定平臺假體)20例。納入標準：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者；前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶功能良好者；內(nèi)翻畸形小于5度者；固定屈曲畸形小于15度者。排除標準：患側(cè)膝關(guān)節(jié)存在既往半月板或膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史者；臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 活動組 患者術(shù)前均拍攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、雙下肢全長片、膝關(guān)節(jié)核磁共振?；颊呔谌闋顟B(tài)下進行手術(shù)，手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師完成。采用Oxford活動平臺單髁假體進行手術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa(1 mmHg≈0.133 kPa)。膝前內(nèi)側(cè)縱形切口，自髕骨內(nèi)上側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，繼續(xù)向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面切除脂肪墊，顯露膝關(guān)節(jié)前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內(nèi)部關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)腔，股骨滑車周圍去神經(jīng)化，切除內(nèi)側(cè)半月板。利用往復(fù)鋸及擺鋸作內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面的截骨。適當截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。股骨髁插入大小合適的模具、脛骨平臺及襯墊，見力線及穩(wěn)定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時去除多余骨水泥。沖洗切口,嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，逐層縫合切口。術(shù)后所有患者住院期間均使用低分子肝素抗凝，出院后口服利伐沙班至術(shù)后30 d。術(shù)前半小時首次預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后抗生素使用48 h。術(shù)后第1天完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線和下肢血管B超。術(shù)后康復(fù)自手術(shù)日開始，術(shù)后當天麻醉清醒后即囑患者下地，每日鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

圖1 右側(cè)膝關(guān)節(jié)活動平臺單髁置換注：A和B分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位片，可見右膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；C和D分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)前冠狀面及矢狀面MRI，前內(nèi)側(cè)平臺骨髓水腫明顯，關(guān)節(jié)面軟骨損傷；E和F分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位片，活動平臺單髁假體位置良好

1.2.2 固定組 采用LINK固定平臺單髁假體進行手術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa。膝前內(nèi)側(cè)縱形切口，自髕骨內(nèi)上側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，繼續(xù)向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面切除脂肪墊，顯露膝關(guān)節(jié)前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內(nèi)部關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)腔，股骨滑車周圍去神經(jīng)化，切除內(nèi)側(cè)半月板。利用往復(fù)鋸及擺鋸作內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面的截骨。適當截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。插入大小合適的模具，見力線及穩(wěn)定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時去除多余骨水泥。沖洗切口，嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，放置引流管一根，逐層縫合切口。術(shù)后處理同活動組。

圖2 左側(cè)膝關(guān)節(jié)固定平臺單髁置換注：A和B分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位片，可見左膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；C和D分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)前冠狀面及矢狀面MRI，前內(nèi)側(cè)平臺骨髓水腫明顯，骨質(zhì)囊變，關(guān)節(jié)面軟骨有損傷；E和F分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位片，固定平臺單髁假體位置良好

1.2.3 觀察指標及判定標準 ①圍手術(shù)期指標：主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。②美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分： 在術(shù)前及末次隨訪時對HSS評分進行比較分析，此評分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等6個方面，最高100分，最低0分，分數(shù)越高，提示關(guān)節(jié)恢復(fù)愈佳。③醫(yī)療總費用：包括假體、骨水泥、醫(yī)用紗布、彈力繃帶、敷貼、一般切口消毒換藥用品、血液檢查、影像檢查、藥物、康復(fù)治療、食宿和外科護理以及麻醉等費用。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后HSS評分比較 兩組術(shù)前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。兩組手術(shù)前后HSS評分差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后HSS評分比較分)

2.3 兩組醫(yī)療成本比較 活動組醫(yī)療總費用[(41 449.2±722.1)元]高于固定組[(32 305.2±1 333.9)元]，差異有統(tǒng)計學意義(

t

=26.960，

P

<0.001)。

3 討論

目前臨床常用的單髁假體包括聚乙烯襯墊，可在脛骨平臺假體光滑面活動的活動平臺假體和聚乙烯襯墊固定在脛骨平臺表面不能活動的固定平臺假體，由于2種假體設(shè)計理念和手術(shù)操作技術(shù)不同，假體放置位置、下肢力線矯正、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等可能存在差異，對于2種假體的選擇還存在分歧和爭議。本研究比較了2種不同類型假體單髁置換手術(shù)的臨床療效和醫(yī)療成本，可為臨床提供一定參考。

理論上，活動平臺單髁置換假體構(gòu)造更接近人體膝關(guān)節(jié)生物力學特性，這種設(shè)計方式可保證關(guān)節(jié)活動達到高屈曲，增加接觸面積，無邊緣應(yīng)力，減少半月板襯墊磨損，能延長關(guān)節(jié)的生存率。然而活動平臺單髁置換對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，如果術(shù)后膝關(guān)節(jié)下肢力線不良和軟組織平衡欠佳，活動平臺單髁置換后出現(xiàn)聚乙烯襯墊脫位、外側(cè)間室加速退變等并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加，嚴重影響假體的生存率。LINK固定平臺單髁置換假體因聚乙烯襯墊和脛骨假體一個整體設(shè)計的原因，活動時關(guān)節(jié)面的受力不能完全均勻的分配，同時限制了襯墊的活動，導(dǎo)致假體邊緣負荷過重，磨損增加。然而固定平臺假體手術(shù)操作簡單、早期并發(fā)癥少，可用于外側(cè)單髁置換等也得到眾多學者支持。單髁置換對于治療單側(cè)間室脛股關(guān)節(jié)炎已有50多年的歷史，并獲得良好的療效。本研究也顯示，只要嚴格把握單髁置換的適應(yīng)證，采用精準細致的手術(shù)技術(shù)，無論是活動平臺還是固定平臺，均可以獲得切實的臨床效果。

單髁置換手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點，符合快速康復(fù)的醫(yī)學新進展、新理念。相關(guān)研究報道和臨床經(jīng)驗中的全膝關(guān)節(jié)置換結(jié)果也提示，2種單髁手術(shù)均能夠有效降低圍術(shù)期創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，但有研究顯示活動平臺假體的早期并發(fā)癥更多，2者的假體生存率大致相當，臨床表現(xiàn)亦未見明顯差異，與本研究基本一致。

醫(yī)療成本是影響醫(yī)療決策、限制醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用和推廣的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，活動組醫(yī)療總費用高于固定組(

P

<0.05)，可能是活動組使用了更新型的假體，耗材費用高于固定組，因而導(dǎo)致總醫(yī)療成本高于固定組。在臨床效果相當?shù)那闆r下，醫(yī)師為患者選用固定平臺的假體能夠獲得更理想的成本收益比。醫(yī)保和物價部門在進行定價決策時，也可以以此為參考進行談判。

綜上所述，活動平臺與固定平臺單髁置換均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，但固定平臺單髁假體的醫(yī)療總費用更少，在使用過程中可能更具有推廣意義。