汪 勇 何 健 張 濤 金 榮 吳文周

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌圍術(shù)期存在較多可誘發(fā)肺損傷的高危因素，其中以長時間CO氣腹和頭低30°體位影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致肺不張最常見。既往臨床常通過大潮氣量通氣預(yù)防肺不張，但有學者認為，當潮氣量過大，超出肺泡承受能力，可造成肺泡過度膨脹，增加剪切力，可能進一步加重肺損傷。肺開放策略主要包括呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)和肺復(fù)張手法(recruitment maneuvers，RM)，其在成人呼吸窘迫綜合征及急性肺損傷治療中，對肺不張具有保護作用。近年來，臨床逐漸將肺開放策略用于腔鏡術(shù)中，并證實患者術(shù)后肺氧合功能較好，但其在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價值仍待進一步證實。本文通過隨機對照研究，探討間歇RM聯(lián)合中等水平PEEP對腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標、血流動力學指標、呼吸力學指標、血清細胞因子和并發(fā)癥的影響，為臨床合理選擇機械通氣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省第二人民醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的直腸癌且擬行腹腔鏡手術(shù)的患者107例為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為對照組53例及觀察組54例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合《NCCN結(jié)直腸癌診療指南中文版(2017)》直腸癌診斷標準且符合腹腔鏡直腸癌手術(shù)指征；②所有患者均為美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡≥18歲；④患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg/m；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺大泡、肺炎、急慢性失代償性心臟病、急性呼吸衰竭等；③合并嚴重肝、腎功能障礙；④合并血液、免疫、循環(huán)系統(tǒng)異常、貧血、低蛋白血癥及惡性腫瘤者；⑤近3個月接受全麻或機械通氣者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：20180031)。

1.3 方法 患者入室后常規(guī)開放靜脈通路，連接GE 歐美達S/5 compact多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注阿托品(天津金耀藥業(yè)，1 mL:0.5 mg)，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè),10 mL:20 mg)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),1 mL:50 μg)、注射用苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥,10 毫克/瓶)，待患者自主呼吸消失，采用小潮氣量輔助通氣，并經(jīng)可視喉鏡引導(dǎo)插入7.0號導(dǎo)管，兩組均給予8 mL/kg 潮氣量，呼吸頻率維持12～16次/分，控制呼氣末CO在35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，氣腹后對照組繼續(xù)給予8 mL/kg 潮氣量。觀察組給予6 mL/kg 潮氣量，8 cmHO的PEEP，維持呼吸頻率15～20次/分，控制呼氣末CO在35～45 mmHg，并每30 min給予患者手法肺復(fù)張，控制氣道壓低于30 cmHO，持續(xù)30 s。麻醉維持：給予吸入1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥，120 mL)，氧流量2 L/min，靜脈持續(xù)輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫銨維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，術(shù)中根據(jù)患者具體情況調(diào)整麻醉藥物用量，心動過緩給予阿托品0.5～1 mg，低血壓給予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥,1 mL:10 mg)。手術(shù)結(jié)束前15 min停止用藥，待患者氣道反射、自主呼吸恢復(fù)后拔管，送至蘇醒室。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組①手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、氣腹時間、失血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量。②血流動力學指標：比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、氣腹停止10 min(T3)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。③呼吸力學指標：于T0、T1、T2、T3測量患者呼吸力學指標，包括氣道峰壓、氣道平臺壓、靜態(tài)順應(yīng)性、氣道流速、呼氣末屏氣壓。靜態(tài)順應(yīng)性=氣道流速/(呼氣末屏氣壓-PEEP)。④血清細胞因子：于術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)采用免疫比濁法檢測患者血清白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、IL-8水平，IL-6試劑盒(上海江萊生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：96T)，IL-8試劑盒(北京百奧萊博生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：96T)。⑤并發(fā)癥：包括圍術(shù)期低氧血癥、肺炎、肺不張。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量及術(shù)中輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標比較 經(jīng)檢驗，數(shù)據(jù)均滿足球形假設(shè)(

P

>0.05)。兩組SBP、DBP在不同時間點上的差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.01)，而組間及交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.3 兩組不同時間點呼吸功能比較 經(jīng)檢驗，數(shù)據(jù)均滿足球形假設(shè)(

P

>0.05)。兩組不同時間點上的氣道峰壓、氣道平臺壓和靜態(tài)順應(yīng)性差異存在組間、時間及組間與時間的交互效應(yīng)(

P

均<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點呼吸功能比較

2.4 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組血清IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，術(shù)后24 h兩組IL-6、IL-8水平均升高，觀察組IL-6、IL-8升高幅度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清細胞因子比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥3例(低氧血癥2例、肺炎1例)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%；對照組發(fā)生并發(fā)癥14例(低氧血癥8例、肺炎4例、肺不張2例)，并發(fā)癥發(fā)生率為26.42%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=8.628，

P

=0.003)。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)是臨床治療直腸癌的常用術(shù)式，但術(shù)中CO氣腹狀態(tài)、高氣腹壓以及特殊體位等給圍術(shù)期肺部管理帶來一定挑戰(zhàn)。CO氣腹會誘發(fā)酸中毒，導(dǎo)致血壓、心率升高，發(fā)生皮下氣腫，增加腹腔壓力，造成肺底部萎陷甚至不張。術(shù)中患者Trendelenburg體位，會增加肺不張發(fā)生風險。低濃度吸氧、PEEP以及肺復(fù)張等措施是肺保護性通氣策略，可有效改善肥胖患者、婦科疾病、腹部手術(shù)患者氧合功能，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。本文探討間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價值，旨為腹腔鏡直腸癌手術(shù)尋找新的肺保護性通氣策略提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量及術(shù)中輸液量等手術(shù)相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，兩組SBP、DBP存在時間效應(yīng)(

P

<0.05)，表明間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者安全可行?？赡茉颍悍伍_放策略中，PEEP可以維持肺泡開放，RM使不張的肺泡復(fù)張，兩者主要影響患者的呼吸功能。對于長時間(1 h以上)氣腹狀態(tài)患者，高氣道壓會造成肺損傷，帶來的并發(fā)癥不可忽視。相關(guān)報道顯示，低水平PEEP不足以維持終末肺單位開放，高水平PEEP能最大限度維持肺泡開放，改善肺泡通氣，但增加了低血壓發(fā)生率。本研究結(jié)果中，隨著手術(shù)時間的延長觀察組氣道峰壓、氣道平臺壓的改變均低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP能有效限制腹腔鏡直腸癌術(shù)中高氣道壓，避免造成肺損傷。肺順應(yīng)性指單位壓力改變造成的肺容積改變，代表了壓力改變對肺容積的影響，靜態(tài)順應(yīng)性則反映了肺組織彈性。本研究中，隨手術(shù)時間的延長，觀察組肺靜態(tài)順應(yīng)性優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，說明間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP可顯著改善腹腔鏡直腸癌患者圍術(shù)期呼吸功能。研究表明，較高水平氣道壓力牽拉以及肺泡過度擴張均會刺激肺泡上皮細胞，引誘粘附分子與炎性免疫介質(zhì)因子大量釋放，誘發(fā)呼吸機相關(guān)肺損傷機制。IL-6是機械通氣肺損傷的敏感指標。IL-8在肺部炎性損傷中起著媒介作用。本研究結(jié)果中，術(shù)后24 h觀察組患者血清IL-6、IL-8水平均低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP能有效減輕腹腔鏡直腸癌患者圍術(shù)期肺損傷，這可能與肺泡順應(yīng)性較好，肺泡上皮細胞損傷減少有關(guān)。從并發(fā)癥發(fā)生情況看，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平PEEP能降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。此與劉涉泱等研究結(jié)果一致，可能是由于PEEP通過對抗腹內(nèi)對膈肌和肺造成的壓迫，使肺部保持膨脹狀態(tài)，能有效抑制肺不張，保證充足的氣體交換，提高患者肺攝氧能力，而肺泡功能的維持和炎癥因子水平降低也會減少肺炎的發(fā)生。

綜上所述，間歇肺復(fù)張手法聯(lián)合中等水平呼氣末正壓可有效改善腹腔鏡直腸癌患者圍術(shù)期呼吸功能，減輕肺損傷，降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。