朱 亮 姚寒暉 吳 楊 孫思楠

腹腔鏡全直腸系膜切除已成為中低位直腸癌的首選手術(shù)方式。然而，腹腔鏡手術(shù)中超聲刀工作產(chǎn)生煙霧常難以及時(shí)排出，影響手術(shù)視野和操作連貫性。筆者在臨床實(shí)踐中探索使用輸液器綁定于超聲刀頭上的改良排煙方法來加快煙霧排出，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間保持清晰手術(shù)視野有較大幫助。本研究通過比較22例使用改良排煙法和20例使用傳統(tǒng)排煙法的腹腔鏡中低位直腸癌患者的臨床資料、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等，評(píng)估改良排煙法在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月至2020年8月安徽省立醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的42例中低位直腸癌患者臨床資料及手術(shù)視頻資料。其中使用改良排煙法22例，使用傳統(tǒng)排煙法20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①電子結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，術(shù)前檢查齊備；②電子結(jié)腸鏡檢查提示腫瘤位于距肛緣5～12 cm；③分期為0～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②嚴(yán)重心肺功能異常；③新輔助治療后的直腸癌患者；④伴有其他腸道炎癥性疾病的患者；⑤腫瘤合并穿孔或梗阻；⑥腹腔、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦既往有腹部手術(shù)史。所有患者簽署手術(shù)治療同意書。腫瘤分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Commitee on Cancer，AJCC)結(jié)直腸癌 TNM分期系統(tǒng)(第7版)。所有患者均由同一治療組醫(yī)師手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 改良排煙法器械準(zhǔn)備及制作方法 ①器械：超聲刀(腔鏡用)、一次性無菌輸液器、無菌貼膜、腹腔鏡系統(tǒng)及中心負(fù)壓吸引裝置。②制作方法：取一次性無菌輸液器1根，藥水針頭側(cè)靠近滴壺連同滴壺剪去，殘端對(duì)齊超聲刀頭，將輸液器管道與超聲刀平行并齊，助手展開無菌貼膜，將超聲刀與輸液器固定在一起，貼膜纏繞2周，輸液器另一頭與中心負(fù)壓吸引裝置連接(見圖1)。利用超聲刀上連接負(fù)壓吸引裝置的輸液器吸出煙霧，并根據(jù)煙霧的大小調(diào)節(jié)輸液器上的流量調(diào)節(jié)器，在保證手術(shù)需要?dú)飧箟旱幕A(chǔ)上從煙霧產(chǎn)生位置持續(xù)吸出腹腔煙霧，從而保持手術(shù)視野清晰。

圖1 超聲刀改良排煙法器械實(shí)物圖

1.2.2 傳統(tǒng)排煙法 臨床常用的排煙氣方法有經(jīng)穿刺器的操作套管鞘側(cè)孔開放式排煙，或者是使用吸引器密閉式排煙。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取改良截石位，常規(guī)采用五孔法分布穿刺器，先腔鏡下游離骶岬水平以上的乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，然后游離骶岬水平以下的直腸，改良組使用綁定有輸液器的超聲刀，傳統(tǒng)組使用常規(guī)超聲刀，按照全直腸系膜切除原則游離至肛提肌裂孔水平，離斷直腸。將近端腸管經(jīng)右下腹小切口拖出，并距腫瘤大于10 cm處離斷乙狀結(jié)腸后置入吻合器底釘座，重建氣腹后經(jīng)肛腔鏡下完成直腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。根據(jù)患者是否高齡、是否合并糖尿病及術(shù)中近端腸管血供情況決定是否行末端回腸預(yù)防性造口。具體手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、是否預(yù)防性造口、術(shù)后肛門或造口開始排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用；②骶岬以下手術(shù)時(shí)擦洗鏡頭次數(shù)：記錄手術(shù)煙霧污染鏡頭，導(dǎo)致視野模糊，無法繼續(xù)手術(shù)，需取出鏡頭進(jìn)行擦洗的次數(shù)；③總擦洗鏡頭次數(shù)：記錄從鏡頭進(jìn)入腹腔到直腸游離結(jié)束時(shí)的擦洗次數(shù)；④骶岬以下手術(shù)時(shí)間：記錄從骶岬開始到肛提肌裂孔的手術(shù)時(shí)間；⑤總手術(shù)時(shí)間：記錄從切皮到直腸游離結(jié)束的時(shí)間；⑥腫瘤學(xué)指標(biāo)：腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理分期(TNM分期)；⑦術(shù)后早期并發(fā)癥：有無術(shù)后出血、術(shù)后吻合口瘺以及導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及腫瘤學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者性別、年齡、BMI、是否預(yù)防性造口、術(shù)后肛門或造口開始排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；兩組患者腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重早期并發(fā)癥。見表1。2.2 手術(shù)情況比較 改良組總手術(shù)時(shí)間(143.0±31.7)min少于傳統(tǒng)組的(154.3±28.9)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；但改良組骶岬以下手術(shù)時(shí)間少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。改良組總擦洗鏡頭次數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)；改良組骶岬以下擦洗鏡頭次數(shù)也少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組直腸癌患者相關(guān)資料比較

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，借助腹腔鏡視野放大作用和超聲刀切割止血優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)精細(xì)的解剖效果，腹腔鏡全直腸系膜切除逐漸成為中低位直腸癌的首選術(shù)式。但是超聲刀切割組織蛋白或脂肪時(shí)產(chǎn)生大量毒性手術(shù)煙霧，這些手術(shù)煙霧不但影響手術(shù)視野，而且排放到手術(shù)室或積聚在患者體內(nèi)會(huì)危害醫(yī)務(wù)人員及患者身體健康。此外，腹腔鏡手術(shù)中形成氣腹的二氧化碳同樣具有毒副作用。這些不良影響已引起臨床工作者的高度重視。

腹腔鏡手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧一般通過穿刺器的側(cè)孔開放式排出，由于煙霧產(chǎn)生位置與穿刺器之間有一定距離，導(dǎo)致煙霧不能及時(shí)排出而模糊鏡頭及影響手術(shù)視野。特別是游離骶岬水平以下時(shí)，由于盆腔空間狹小，超聲刀頭距離穿刺器遠(yuǎn)，煙霧在狹小的空間內(nèi)聚集，極易模糊鏡頭，影響手術(shù)操作連貫性，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。有報(bào)道利用硅膠管連接穿刺器與負(fù)壓吸引設(shè)備，以及自制Y型煙霧吸引管等方法處理腹腔鏡手術(shù)煙霧，但這些方法都是加快腹腔內(nèi)煙霧從穿刺器排放速度，臨床上往往在煙霧排出前已引起鏡頭模糊。本研究中的改良排煙法輸液器位于超聲刀頭處，可就近吸除超聲刀工作產(chǎn)生的煙霧，本研究結(jié)果提示改良組擦洗鏡頭次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，提示改良排煙法可有效避免鏡頭模糊，并且排煙強(qiáng)度可通過輸液器上的流量調(diào)節(jié)器進(jìn)行調(diào)節(jié)，以保證合適的手術(shù)氣腹壓。

另外，腹腔鏡手術(shù)煙霧也可通過腔鏡吸引器密閉式排出，此法能夠保持視野清晰，但需要反復(fù)更換器械，更重要的是吸引器需要占用一個(gè)穿刺孔，影響常規(guī)的牽拉暴露。目前，雖然已有帶吸引功能超聲刀的專利設(shè)計(jì)，但因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、費(fèi)用昂貴等原因未能在臨床中廣泛使用。本研究中排煙設(shè)備具有制作簡(jiǎn)便，材料易取，價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，更適合臨床推廣。本研究結(jié)果顯示，改良組骶岬水平以下手術(shù)時(shí)擦洗鏡頭次數(shù)及總擦洗鏡頭次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，骶岬水平以下手術(shù)時(shí)間也明顯短于傳統(tǒng)組，說明本研究中的排煙方法能夠保證手術(shù)視野清晰和手術(shù)操作的連貫性，一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。改良組總腔鏡下手術(shù)時(shí)間低于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，可能是樣本量偏少造成的。

本研究中改良組與傳統(tǒng)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及TNM分期方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明使用改良排煙法可以達(dá)到腹腔鏡全直腸系膜切除即腫瘤根治的效果。兩組患者術(shù)后均無出血、吻合口瘺、排尿功能障礙等并發(fā)癥，且兩組患者住院時(shí)間無明顯差異，證明改良排煙法在保證手術(shù)安全性方面效果良好。

綜上所述，改良排煙法在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用，不僅可以達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)，而且具有減少擦洗鏡頭次數(shù)、減少手術(shù)時(shí)間、設(shè)備制作簡(jiǎn)便、不增加手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，能夠保持手術(shù)視野清晰和手術(shù)操作連貫性，具有較好的臨床價(jià)值。