楊 靜 胡晨曦 薛淑貞 林健誼

椎動(dòng)脈狹窄是引起后循環(huán)缺血的主要原因，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心/嘔吐、視聽障礙等，嚴(yán)重者可引發(fā)循環(huán)缺血性卒中。椎動(dòng)脈狹窄根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞，其中閉塞性病變誘發(fā)循環(huán)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)最大。數(shù)字減影血管造影檢查是診斷椎動(dòng)脈狹窄的重要手段，準(zhǔn)確率高。但因數(shù)字減影血管造影檢查為有創(chuàng)性操作，導(dǎo)致其在篩查中的應(yīng)用受限。彩色多普勒超聲是臨床常用的影像學(xué)檢查手段，其具有實(shí)時(shí)、直觀、無創(chuàng)、低廉、重復(fù)率高等優(yōu)勢(shì)，在早期篩查椎動(dòng)脈狹窄性病變應(yīng)用中的臨床報(bào)道逐漸增多。本研究對(duì)82例行椎動(dòng)脈狹窄篩查患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在椎動(dòng)脈狹窄篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析惠州市第六人民醫(yī)院功能科2019年8月至2020年8月接診的82例行椎動(dòng)脈狹窄篩查患者臨床資料。其中男性44例，女性38例；年齡22～87歲，平均(55.83±11.14)歲；病程3個(gè)月～14年，平均病程(5.16±2.08)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)檢查結(jié)果完整；②患者均存在椎動(dòng)脈狹窄相關(guān)的臨床癥狀或體征，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；③椎動(dòng)脈狹窄的診斷符合《血管超聲檢查指南》中的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要臟器的嚴(yán)重疾??；②合并心源性、肺源性等影響腦血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)疾病；③腦部器質(zhì)性病變；④合并感染性疾??；⑤合并精神疾病；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 患者均行數(shù)字減影血管造影檢查及彩色多普勒超聲檢查。

1.2.1 彩色多普勒超聲篩查 應(yīng)用PHILIPS EPIQ 7型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3.5～5 MHz線陣探頭。檢查前3天禁用血管活性藥物?；颊呷⊙雠P位，頸后放一軟枕，頭略后仰，充分展露檢查部位。在頸部?jī)蓚?cè)行橫、縱掃查，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面后稍向外傾斜探頭，探測(cè)椎動(dòng)脈聲影，椎動(dòng)脈的檢查部位包括頸段、椎間段、枕段。從二維超聲觀察血管內(nèi)徑，走行有無異常，并觀察血管內(nèi)膜厚度，測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑，仔細(xì)排除內(nèi)膜有無斑塊或狹窄；從彩色多普勒超聲上分析管腔血流灌注充盈情況，觀察有無充盈缺損或血流束內(nèi)徑改變等，重點(diǎn)排除血管有無狹窄、扭曲、阻塞；頻譜多普勒取樣容積置于需觀察的椎動(dòng)脈部位(取樣容積2.0～2.5 mm，取樣角度<60°)，從頻譜多普勒分析血流頻譜，測(cè)量收縮期最大流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)、收縮期最大流速/舒張末期流速(S/D)、平均速率、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等。參照《血管超聲檢查指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將椎動(dòng)脈狹窄程度分成。①1級(jí)(正?；颡M窄<50%)：PSV<175 cm/s，EDV<34 cm/s，S/D<2.5；②2級(jí)(狹窄50%～69%)：PSV為175～199 cm/s，EDV為34～59 cm/s，S/D為2.5～4.0；③3級(jí)(狹窄70%～99%)：PSV>199 cm/s，EDV>59 cm/s，S/D>4.0；④4級(jí)(閉塞)：上述幾項(xiàng)均顯示無血流信號(hào)。

1.2.2 數(shù)字減影血管造影檢查 應(yīng)用西門子平板數(shù)字DSA行血管造影檢查。局麻，采用改良Seldinger穿刺法，穿刺成功后放置5F動(dòng)脈鞘、5F椎動(dòng)脈造影管，分別行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，以及以上血管的正、側(cè)、斜、湯氏位數(shù)字減影血管造影，測(cè)量椎動(dòng)脈管徑。視狹窄率評(píng)定狹窄程度，分為正常、輕度狹窄(狹窄率<50%)、中度狹窄(狹窄率為50%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)、閉塞(狹窄率為100%)。

1.3 觀察指標(biāo) 以數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。①分析彩色多普勒超聲檢查對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷符合率。②計(jì)算彩色多普勒超聲檢查對(duì)椎動(dòng)脈狹窄程度診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，行

χ

檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷符合率 82例患者共診斷出164支椎動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果為椎動(dòng)脈正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞分別為77、24、21、29、13支，彩色多普勒超聲篩查結(jié)果分別為58、32、34、27、13支，檢查結(jié)果一致共110支，符合率為67.07%(110/164)。見表1。

表1 彩色多普勒超聲檢查對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷情況分析(支)

2.2 彩色多普勒超聲篩查不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值 以數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的判斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-1.408,

P

=0.159)。見表2。

表2 彩色多普勒超聲篩查不同程度椎動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值(例)

3 討論

椎動(dòng)脈狹窄性病變通常是后天形成的，其致病因素較多，常見的如動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎病等。在腦血管系統(tǒng)最容易引起狹窄的部位中，椎動(dòng)脈排名第2，略低于頸動(dòng)脈。椎動(dòng)脈狹窄性病變?cè)陲B外腦血管狹窄性病變中的占比為20%～35%。與健康人群對(duì)比，椎動(dòng)脈狹窄性病變患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。近年來社會(huì)對(duì)腦卒中的預(yù)防救治意識(shí)不斷提高，如何更簡(jiǎn)便、快速地對(duì)引起腦卒中的椎動(dòng)脈狹窄性病變進(jìn)行早期篩查已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視的臨床問題。數(shù)字減影血管造影檢查的有創(chuàng)性限制了其在臨床的應(yīng)用和推廣。彩色多普勒超聲檢查可在床邊操作，檢查過程中能夠動(dòng)態(tài)觀察椎動(dòng)脈血流狀況，該檢查受患者狀況的影響小，方便快捷，并可重復(fù)操作。因此，彩色多普勒超聲在臨床中的應(yīng)用范圍更廣，更易被患者所接受。

超聲診斷椎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不一。Rozeman等認(rèn)為，PSV>90 cm/s是診斷50%以上狹窄程度的最佳閾值，但上述研究并未進(jìn)一步細(xì)分中度與重度狹窄范圍，狹窄程度界定范圍太大，可能影響診斷分類的特異性。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲篩查診斷結(jié)果與數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果的符合率為67.07%，與于輝等報(bào)道相近。彩色多普勒超聲診斷椎動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性較高,以及具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為篩查手段，臨床確診仍應(yīng)結(jié)合數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果作綜合判斷。

臨床實(shí)踐表明，椎動(dòng)脈狹窄主要病變部位是椎動(dòng)脈起始段，該段狹窄部位的PSV是臨床判斷其狹窄嚴(yán)重程度的主要參考依據(jù)。有學(xué)者以PSV>114 cm/s作為椎動(dòng)脈起始段50%～99%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用彩色多普勒超聲篩查椎動(dòng)脈狹窄性病變的敏感度和特異度分別是70%、90%。本研究超聲診斷椎動(dòng)脈狹窄時(shí)結(jié)合了形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)綜合分析判定狹窄程度，結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的判斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在診斷輕度狹窄與中度狹窄時(shí)不及DSA，易出現(xiàn)漏診、誤診，分析原因，主要受高頻遠(yuǎn)場(chǎng)衰減、椎動(dòng)脈起始位置特殊的影響。造成低估的原因可能與椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈垂直發(fā)出，鎖骨影響探頭置放等因素有關(guān)；其次可能為椎動(dòng)脈起始段低回聲斑塊、前壁鈣化的斑塊后方聲影，以及不規(guī)則形狀斑塊使管腔結(jié)構(gòu)難以清晰顯示，頻譜多普勒可能未測(cè)得狹窄處最高血流速度，從而造成低估。值得一提的是，椎動(dòng)脈位置深、管徑小、走行變異明顯，這是彩色多普勒超聲篩查的難點(diǎn)。因此，在檢查過程中應(yīng)多觀察椎動(dòng)脈起始部、血管走行、管壁等情況，以減少漏診、誤診。

綜上所述，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對(duì)不同程度椎動(dòng)脈狹窄的判斷結(jié)果相當(dāng)，且具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄的臨床篩查效果較好。臨床診斷時(shí)結(jié)合數(shù)字減影血管造影檢查，可進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率。