吳 悅 錢 彥 趙康明

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛引起產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，可能造成泌乳啟動(dòng)延遲，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率降低，不利于產(chǎn)婦健康和嬰兒成長(zhǎng)。因此，有效的鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)有重要的意義?？诜?zhèn)痛藥物、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)等是目前臨床常用的抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的方式，但上述方法尚無(wú)法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)在腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其路徑包括外側(cè)入路、后側(cè)入路和前側(cè)入路。目前，尚無(wú)專門的臨床研究對(duì)QLB不同入路方式在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，故筆者選取擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的320例產(chǎn)婦，觀察和比較不同術(shù)后鎮(zhèn)痛入路方案效果差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月南潯區(qū)人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)孕婦320例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組和對(duì)照組，每組各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月待產(chǎn)孕婦，年齡18～40歲，單活胎，經(jīng)評(píng)估具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有妊娠糖尿病、妊娠高血壓；合并精神異常；依從性差，中途退出者。5組孕產(chǎn)婦的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05),見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)要求。

表1 5組孕產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 A、B、C、D組和對(duì)照組均經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)，順利娩出健康新生兒。手術(shù)麻醉及剖宮產(chǎn)手術(shù)操作均由固定的一組醫(yī)護(hù)人員完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，A、B、C、D組分別采用腰方肌阻滯外側(cè)入路(QLB1)+常規(guī)PCIA方案鎮(zhèn)痛、腰方肌阻滯后側(cè)入路(QLB2)+PCIA、腰方肌阻滯前側(cè)入路(QLB3)+PCIA和腹橫肌平面阻滯TAPB+PCIA方案；對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛不予專門的處理。

1.2.1 手術(shù)麻醉 產(chǎn)婦均采用椎管內(nèi)麻醉，超聲定位L3/4棘突間隙。局麻后行腰硬聯(lián)合穿刺,采用布比卡因(濃度0.375%，2 mL)沿蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)緩慢注射,麻醉感覺(jué)控制于T6以下。胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦子宮肌層注射10 U宮縮素，同時(shí)給予復(fù)方乳酸鈉500 mL+縮宮素10 U靜脈滴注，10滴/秒。

1.2.2 術(shù)畢局部阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后各組產(chǎn)婦均經(jīng)常規(guī)PCIA方案鎮(zhèn)痛。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)131200302)，曲馬多10 mg/kg、格拉司瓊5 mg，加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈泵入。參數(shù)設(shè)置為：負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)產(chǎn)婦視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)大于4分時(shí)給予鹽酸曲馬多注射液100 mg肌肉注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

A、B、C組采用超聲引導(dǎo)不同入路腰方肌阻滯(QLB)，D組采用雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAPB)，對(duì)照組不給予局部阻滯和鎮(zhèn)痛處理。

A組(QLB1)：產(chǎn)婦平臥位，將線陣高頻探頭(8～13 MHz)置于髂嵴和肋緣之間，腋中線水平，看清各層腹部結(jié)構(gòu)后，探頭往后移，可見(jiàn)腹壁肌層逐漸變細(xì)，在肌群收尾處可見(jiàn)橢圓形的肌肉即腰方肌(quadratus lumborum,QL)，在Petit三角進(jìn)針，針尖直達(dá)腰方肌前外側(cè)緣，腰方肌外側(cè)與腹橫筋膜交界處，注射生理鹽水4 mL，確認(rèn)位置，每側(cè)注射0.25%的羅哌卡因20 mL(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)。

B組(QLB2)：產(chǎn)婦仰臥位或側(cè)臥位，選用 2～5 MHz低頻凸陣探頭，按前述方法移動(dòng)探頭找到腰方肌，再往背側(cè)略移動(dòng)超聲探頭，可見(jiàn)腰方肌的后側(cè)，使用20 G 100 mm長(zhǎng)的短斜面針(Braun，德國(guó))，從腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針，到達(dá)腰方肌后緣，注射生理鹽水4 mL確認(rèn)位置，每側(cè)注射0.25%的羅哌卡因20 mL。將局麻藥注射到腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角，可見(jiàn)藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散表示注射成功。

C組(QLB3)：產(chǎn)婦側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方，針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿過(guò)腰方肌，直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，注射生理鹽水4 mL，確認(rèn)位置，每側(cè)注射0.25%的羅哌卡因20 mL，注藥后超聲上可見(jiàn)腰大肌下壓圖像表示注射成功。

D組(雙側(cè)TAPB)：產(chǎn)婦平臥位，將線陣高頻探頭(8～13 MHz)放置于髂嵴和肋緣之間，腋中線水平，可見(jiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌影像。采用平面內(nèi)技術(shù)，引導(dǎo)針尖刺穿腹橫肌平面，先注入4 mL生理鹽水，可見(jiàn)腹橫肌被撐開(kāi)，確認(rèn)穿刺針尖的位置，回抽無(wú)血、無(wú)氣后再注入0.25%羅哌卡因20 mL。注藥位置正確，可見(jiàn)局部麻醉藥在腹橫肌平面呈梭形擴(kuò)散，以同樣的方法在對(duì)側(cè)進(jìn)行TAPB。

對(duì)照組：給予常規(guī)鎮(zhèn)痛不給予專門的局部阻滯和鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：①觀察比較4組患者術(shù)后2、6、12、24小時(shí)的VAS、宮縮痛評(píng)分和Ramsay評(píng)分。②觀察4組患者鎮(zhèn)痛成功率及術(shù)后不良反應(yīng)。VAS評(píng)分：分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛程度越大；宮縮痛：分值0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越大。Ramsay評(píng)分：針刺法觀察產(chǎn)婦術(shù)后前腹壁感覺(jué)阻滯的變化情況，感覺(jué)阻滯最明顯的時(shí)間即為鎮(zhèn)靜強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間，分值0～4分，以2～4分為最佳鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，低于2分表示鎮(zhèn)靜效果不佳。術(shù)后不良反應(yīng)：記錄各組發(fā)生惡心、嘔吐、局麻藥中毒等不良反應(yīng)的情況。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較 各組VAS評(píng)分行術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)多時(shí)間點(diǎn)間的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，時(shí)間×組間交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；多重比較，C組與其他各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 各組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛情況比較 各組宮縮痛情況行術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)多時(shí)間點(diǎn)間的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，時(shí)間×組間交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)各組多重比較，C組與其他各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)宮縮痛情況比較分)

2.3 產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay評(píng)分情況比較 各組Ramsay評(píng)分行術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)多時(shí)間點(diǎn)間的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，時(shí)間×組間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；多重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)刻的Ramsay評(píng)分情況分)

2.4 安全性評(píng)價(jià) 各組鎮(zhèn)痛成功率均為100%, 術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，未發(fā)生局麻藥中毒。A、B、C、D組、對(duì)照組輕度惡心嘔吐各1例(1.56%)、2例(3.13%)、1例(1.56%)、1例(1.56%)、4例(6.25%)，各組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.060,

P

>0.05)。

3 討論

將局麻藥注入胸腰筋膜中層能同時(shí)阻滯肋下、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)；因腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，且間隙位于腰方肌外側(cè)，故命名為外路QLB。超聲引導(dǎo)結(jié)合QLB具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、效果強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，QLB被廣泛用于腹部手術(shù)和髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉，但其機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為其作用機(jī)制可能是：胸腰筋膜中有能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)的感受器,在此處注入局麻藥物后，經(jīng)胸腰筋膜擴(kuò)散到椎旁間隙，能夠阻斷部分交感神經(jīng)，以達(dá)到緩解內(nèi)臟疼痛的目的。但QLB在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用相對(duì)較少，且尚無(wú)不同入路方式的鎮(zhèn)痛效果和安全性研究比較。

本研究結(jié)果顯示： QLB組術(shù)后2、6、12、24小時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后6、12、24小時(shí)宮縮痛評(píng)分低于對(duì)照組。表明3種QLB鎮(zhèn)痛效果均較好，且QLB3評(píng)分較其他入路方案的效果更好，其VAS和宮縮痛評(píng)分較QLB1、 QLB2和TAPB更低，說(shuō)明前側(cè)入路的局麻藥擴(kuò)散效果更好，產(chǎn)婦自覺(jué)術(shù)后疼痛得到更明顯緩解，抑制內(nèi)臟痛等鎮(zhèn)痛效果更佳。筆者分析這可能與QLB3局麻藥更容易擴(kuò)散至胸、腰椎旁間隙有關(guān)。研究表明，多數(shù)產(chǎn)婦的QLB平面在T7～T12，而TAPB阻滯平面在T10～T12。因此，在采用等量局麻藥的情況下，QLB明顯能夠維持更久的麻醉效果，且阻滯范圍更大。本研究中，術(shù)后2、6、12、24小時(shí)各組Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，說(shuō)明應(yīng)用常規(guī)PCIA方案鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛程度及內(nèi)臟痛、宮縮痛等均在可控范圍內(nèi)，故其情緒穩(wěn)定、心理狀態(tài)穩(wěn)定性良好，幾組產(chǎn)婦術(shù)后均未出現(xiàn)明顯異常的躁動(dòng)情況。另外，本研究中，各組鎮(zhèn)痛成功率均為100%, 術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，A、B、C、D組和對(duì)照組輕度惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。表明QLB安全性較好，不會(huì)增加麻醉鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。作為新型的軀干阻滯方案，QLB較TAPB有一定的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后48小時(shí)經(jīng)QLB方案術(shù)后鎮(zhèn)痛的孕婦較TAPB方案所需的嗎啡用量更低，表明QLB方案行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更持久。對(duì)進(jìn)行腹腔鏡卵巢手術(shù)的患者經(jīng)QLB方案術(shù)后鎮(zhèn)痛，能顯著延長(zhǎng)術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究與以往研究結(jié)果基本一致。本研究中各組的樣本量有限，尚需今后擴(kuò)大樣本量或多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下3種入路QLB方案在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果均較好，且安全性良好，其中前側(cè)入路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，故推薦其在臨床得到合理地推廣使用。