李 婷 韋國棟 常 亮

危重癥新生兒治療中臍靜脈導管(umbilical vein catheterization,UVC)發(fā)揮了不可替代的重要作用。但有研究提出，新生兒UVC導管管尖異位及并發(fā)癥發(fā)生率較高，需動態(tài)監(jiān)測以便及早發(fā)現導管尖端異位及并發(fā)癥。因此，正確定位UVC尖端位置,是判斷UVC置管位置是否準確及保證安全應用的關鍵之一。由于UVC置成功率低、X線射線傷害和結果判斷的不準確性等因素，目前越來越多的研究提出使用超聲代替X線進行UVC尖端定位。目前研究認為，超聲導管尖端定位技術在早產兒經外周靜脈置入中心靜脈導管尖端定位中應用效果較好，具有定位準確、無創(chuàng)、實時性等優(yōu)勢。同時，減少可新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，減輕創(chuàng)傷性炎癥反應。為明確在新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)內超聲定位新生兒UVC尖端位置的優(yōu)缺點，現對2019年1月至2020年9月在安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院新生兒科應用超聲定位新生兒UVC尖端位置的結果進行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1月至2020年9月在安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院新生兒科住院治療,且接受UVC置管及超聲定位的38例患兒的臨床資料進行回顧性分析。38例置管患兒中男性患兒23例，女性患兒15例；早產兒28例，足月兒10例；胎齡29～40周，平均(34.8±3.41)周；出生體質量1.22～4.28 kg，平均(2.27±0.80) kg。納入標準:孕周<41周；出生時間0～2 d；需要長期靜脈通路的患兒；符合UVC靜脈置管適應證的患兒，患兒家屬簽署知情同意書。排除標準:臍炎、臍部出血、腹膜炎、新生兒壞死性小腸炎者、臍膨出等臍靜脈置管相關禁忌證。其中極低和超低出生體質量兒15例、窒息與缺氧缺血性腦病7例,特發(fā)于圍生期的感染、呼吸窘迫綜合征、Rh溶血病等16例?；純褐霉苋正g為0～2 d,平均(0.14±0.23)d。

1.2 器械和方法 本研究使用法國美德醫(yī)用導管研制集團生產的臍靜脈導管,型號3.5 Fr、30 cm×1.2 mm、無導絲單腔導管。38例患兒均從外周臍靜脈插入至下腔靜脈。超聲定位儀器采用mindray c5-2s超聲診斷儀,頻率為9 MHz的線陣探頭。

1.3 方法 術者在無菌環(huán)境下穿刺成功后將導管送至預算長度(體質量×2+5 cm+臍殘端長度)，使用床邊超聲進行UVC尖端定位。將探頭置于劍突下中線位置進行下腔靜脈及肝臟掃查，見高回聲“等號線”樣結構即為UVC。UVC導管尖端的最佳位置位于下腔靜脈與右心房連接處，但不進入心臟；如尖端進入右心房則為過深，距離右心房入口超過2 cm為過淺；尖端位于上腔靜脈或者肝臟內為異位或移位；超聲檢查提示導管尖端位置不理想者，在超聲監(jiān)測下進行調整后導管尖端位置至位置正確。當患兒出現感染、血栓、心率失常等嚴重并發(fā)癥給予拔管或對癥處理。

1.4 觀察指標 記錄38例患兒超聲尖端定位顯示率、置管成功率、置管時間，觀察住院期間患兒是否出現置管并發(fā)癥,如臍炎、導管異位或移位、導管相關性血流感染、嚴重心律失常和新生兒壞死性小腸結腸炎等的發(fā)生情況。超聲顯示UVC尖端位置位于下腔靜脈與右心房連接處為位置正確置管成功，置管成功率=一次性置管成功/總例數×100%。置管時間為首次置管至患兒無需靜脈維持，或置管總時間超過14 d，或出現并發(fā)癥需拔出置管的UVC留置時間,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 超聲監(jiān)測 38例UVC置管患兒中,超聲定位均可清晰顯示導管尖端,導管尖端顯示率為100.0%。超聲定位顯示UVC尖端位置準確(置管成功)28例,成功率為73.68% (見圖1)。10例(26.32%)患兒位置超出理想范圍,其中導管置管過淺2例(5.26%)，過深(進入右心房內)4例(26.32%)，異位4例(至肝臟內，10.53%)；10例患兒導管尖端位置在超聲監(jiān)測下調整后均位置正確，成功率為100.0%。超聲監(jiān)測發(fā)現UVC導管尖端超出理想位置4例，移位或異位率為10.53%，予以拔至外周靜脈，繼續(xù)使用，無需拔除導管。

圖1 超聲下UVC尖端的定位注:超聲顯示UVC導管尖端位置,為"等號線"樣線高回聲

2.2 置管時間 置管持續(xù)時間1～9 d，平均(3.97±2.39)d。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 38例患兒發(fā)生置管相關并發(fā)癥11例，發(fā)生率為28.9%。其中導管移位8例、臍部感染2例及腹脹1例(拔除導管后患兒臨床癥狀均恢復正常)。

3 討論

UVC是NICU治療危重癥患兒必需掌握的關鍵技術，被稱為危重新生兒救治的“生命線”。練惠敏等發(fā)現與外周靜脈對照組相比，UVC實驗組患兒恢復出生體質量及住院時間較短，差異有顯著性。也有學者研究發(fā)現：UVC置管患兒早期靜脈營養(yǎng)治療時間顯著縮短，認為UVC置管具有重要的臨床意義。準備UVC置管前，首先采用測量體質量法公式估算導管置入長度，由于每個患兒發(fā)育程度不同，同一體質量下患兒從臍靜脈到下腔靜脈距離存有差異，按照體質量法計算UVC插管深度存在偏移，部分患兒按體質量預估UVC長度，則置管后需要再次調整置管深度以保證UVC尖端在正確的位置。

本次研究中5例(13.16%)患兒出現置管后期UVC尖端位置變化，其中3例移位于下腔靜脈內，另外2例因異位至肝臟或者靜脈導管內予以拔除導管。分析原因：后期位置變化可能與患兒臍帶萎縮、體質量和身長增長、醫(yī)務人員操作、病情好轉及活動范圍增大等因素有關。在UVC應用后期動態(tài)觀察尖端位置中，床旁超聲可以快捷、清楚定位導管尖端位置，Abiramalatha等提出,UVC置管成功后應規(guī)律、定期進行超聲隨訪，以便早期發(fā)現導管異位等引起的并發(fā)癥。

本次研究中超聲UVC尖端定位顯示率為100%，結果實時、高效。置管成功率為73.68%，10例(26.32%)患兒UVC導管尖端位置超出正確范圍,其中導管置管置管過淺2例(5.26%)、過深4例(10.52%)、異位4例(10.52%)。10例患兒導管尖端位置在超聲監(jiān)測下調整后均位置正確,成功率為100.0%。其余經過調整均達到可接受位置，避免了多次X射線對患兒的輻射損害。目前研究提示，UVC需警惕置管后肝臟并發(fā)癥的發(fā)生。Makoto等在UVC置管中發(fā)現，超聲引導下插入顯著優(yōu)于常規(guī)盲插法，減少了UVC尖端進入肝臟發(fā)生率。陳獻明等已證實，在極低出生體質量患兒中使用超聲對UVC尖端定位的臨床價值。本研究尚未進行極低出生體質量兒和正常出生體質量兒的對比,體質量對UVC置管的影響有待進一步研究。

UVC尖端最佳位置的位于上腔靜脈與右心房交界處且不進入右心房,但由于后期應用中UVC因患兒臍帶萎縮、呼吸運動及醫(yī)務人員操作等影響，導管發(fā)生異位引起相關并發(fā)癥。目前研究認為,UVC并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%,如心包積液、靜脈血栓、肝損害、新生兒壞死性小腸結腸炎等。國外學者報道：約23%UVC置管在置管24 h內發(fā)生移位，李敏許等在對UVC置管后觀察中發(fā)現：UVC置管移位率約17.93%，其中4.72%上移，13.21%出現下移。因此，臨床工作中需要動態(tài)監(jiān)測UVC尖端位置，及時調整，避免并發(fā)癥的出現。

超聲檢測在早期發(fā)現和診斷導管相關并發(fā)癥方面,比X線更準確和快速發(fā)現導管異位或移位、臍炎、導管相關性血流感染、滲漏和新生兒壞死性小腸結腸炎等。本組發(fā)生并發(fā)癥11例,發(fā)生率為28.9%，高于20.0%,其中導管移位8例、臍部感染2例及腹脹1例，在拔除UVC導管后均迅速恢復。這一差異可能與納入患兒的病情輕重、體質量差異、術者的熟練程度,以及是否實時監(jiān)測導管置管位置有關。

綜上所述,現有研究和本次臨床實踐均表明,超聲檢查可以準確定位UVC尖端位置，并且可測量導管路徑長度判斷導管插入深度，實時動態(tài)觀察、調整導管尖端的位置和方向，安全無輻射。