劉志平 胡開兵 湯永勝 張有前 郭德勝 王 想 王衛(wèi)平

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI) 由 Onodera等提出，在外科手術(shù)中用于評價(jià)患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)預(yù)后情況。PNI評分較低的患者行胃腸手術(shù)后，常伴有較多的術(shù)后并發(fā)癥，且預(yù)后狀況較差。但目前國內(nèi)外關(guān)于如何處置這種情況的報(bào)道較少，手術(shù)方式不多，迫切需要一種手術(shù)方式來解決這類問題。為此，臨床提出了預(yù)防性回腸造瘺這一術(shù)式，認(rèn)為可以很好地減少術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但回腸回納時(shí)需要再次手術(shù)是否又一次增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用、延長了住院時(shí)間等情況，存在一定的爭議。本文通過臨床試驗(yàn)研究探討預(yù)防性回腸造瘺在該類患者中的臨床療效，旨在評估其在手術(shù)中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院行手術(shù)治療的52例低PNI結(jié)直腸癌患者為研究對象。其中，男性25例，女性27例；年齡58～88歲，平均(60.12±20.54)歲；右半結(jié)腸癌19例，橫結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌7例，高位直腸癌(Child術(shù)式)20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為造瘺組(

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=29)與直吻組(

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=23)。兩組患者性別、年齡及體質(zhì)量等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前未行任何化療或放療治療者；②腫瘤部位、大小、侵犯范圍未突破結(jié)腸漿肌層者；③術(shù)前2～4天患者行血常規(guī)和生化指標(biāo)檢查，結(jié)果均由我院檢驗(yàn)科提供者；④PNI<45者[PNI=5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(10/L)+白蛋白(g/L)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②合并術(shù)前肺部感染、深靜脈血栓、糖尿病、肝硬化者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 直吻組 采用氣管插管全身麻醉。①結(jié)腸癌：完成游離和清掃，進(jìn)行根治性切除后，全部用強(qiáng)生吻合器進(jìn)行消化道重建，包括回腸與結(jié)腸、結(jié)腸與結(jié)腸、結(jié)腸與直腸的吻合；②高位直腸癌(Child術(shù)式)：根據(jù)全直腸系膜切除原則，進(jìn)行解剖、游離，至腫瘤下方2～5 cm行切除，使用強(qiáng)生吻合器Ⅰ期吻合。

1.3.2 造瘺組 在直吻組手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，加做預(yù)防性末端回腸造瘺：在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)近端做皮膚切口，切口直徑為 3～4 cm，切口形狀為圓形，將鞘膜切開，分開肌層并切開腹膜，將距回盲部(或回腸結(jié)腸吻合口)15～20 cm 處的末段回腸拖至腹腔外造瘺，術(shù)后2～4個(gè)月再次入院行回腸回納術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)腸漏、腹腔感染、肺部感染、切口感染、深靜脈血栓、炎性腸梗阻、復(fù)合感染、死亡等并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴(yán)重并發(fā)癥需要二次手術(shù)的再次手術(shù)率，記錄兩組患者術(shù)畢至首次排氣時(shí)間、盆腔引流管拔出時(shí)間，并記錄直吻組患者術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用、造瘺組患者2次的術(shù)后住院天數(shù)和2次的治療總費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)率比較 直吻組患者術(shù)后腸漏、腹腔感染、炎性腸梗阻、復(fù)合感染等并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均高于造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)畢至首次排氣的時(shí)間、盆腔引流管拔出時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

PNI是由血清白蛋白水平和外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)決定，其中血清白蛋白是炎癥、慢性疾病和體液狀況的非特異性標(biāo)志物，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，因此PNI能有效評估手術(shù)患者的免疫和營養(yǎng)狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)，低PNI顯著增加食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，減少患者長期生存率。對于結(jié)直腸患者，術(shù)前由于腫瘤消耗性導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差，PNI普遍較低，從手術(shù)角度探索此類患者對不同術(shù)式的耐受能力，對于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存都具有重要意義。

目前，低位直腸癌普遍采用造瘺術(shù)，但結(jié)腸癌和高位直腸癌通常采用直接腸吻合術(shù)以避免二次手術(shù)，但對于全身狀況較差，特別是低PNI患者，直吻術(shù)式可能發(fā)生更多的術(shù)后并發(fā)癥，這類患者是否常規(guī)行預(yù)防性回腸末端造瘺仍存在爭議。Frago等認(rèn)為有40%低PNI造瘺患者無法二次回納，而成為永久性造瘺，顯著降低患者生活質(zhì)量，但也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造瘺能給患者安全性帶來獲益。筆者認(rèn)為，對低PNI患者進(jìn)行預(yù)防性回腸造瘺，可以將腸液進(jìn)行轉(zhuǎn)流，使遠(yuǎn)端吻合口內(nèi)壓力下降，有效降低其吻合口橫向的爆破壓及縱向的離斷力，從而降低其吻合口漏的發(fā)生率；其次，由于回腸血供豐富，腸壁較厚，有較強(qiáng)的愈合及抗感染能力，二期手術(shù)回腸吻合口漏將極少發(fā)生；另外，腸腔內(nèi)容物較稀薄，細(xì)胞密度較低，可明顯降低周圍組織感染的概率，有效地抑制了細(xì)菌的增殖，腹盆腔感染的發(fā)生率顯著降低，有效地防止炎性腸梗阻的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對于低PNI患者，造瘺術(shù)式顯著降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，造瘺組患者術(shù)后腸漏、腹腔感染、炎性腸梗阻、復(fù)合感染的發(fā)生率低于直吻組，同時(shí)因術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)率也顯著下降。對于術(shù)后指標(biāo)，造瘺組患者術(shù)后排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間也比直吻組短，與回腸造瘺患者糞便能徹底轉(zhuǎn)流導(dǎo)致進(jìn)食早有關(guān)，造瘺患者術(shù)后第1天即可進(jìn)適量流質(zhì)飲食，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，更符合快速康復(fù)外科的要求，在較短的時(shí)間內(nèi)開始排氣排便，縮短了盆腔引流管的放置時(shí)間，與蔡彬等的報(bào)道相符。

傳統(tǒng)認(rèn)為預(yù)防性行回腸造瘺，因?yàn)樾枰卸位丶{術(shù)增加了手術(shù)次數(shù)，導(dǎo)致治療成本上升，患者手術(shù)依從和意愿下降，但本研究發(fā)現(xiàn)，直吻組中出現(xiàn)了14例腸漏和復(fù)合感染等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率遠(yuǎn)高于造瘺組，間接導(dǎo)致再手術(shù)次數(shù)增加，造成了總住院時(shí)間延長，住院成本升高。本研究中，兩組患者手術(shù)天數(shù)和住院費(fèi)用(包括了回腸回納的住院天數(shù)和住院費(fèi)用)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，表明預(yù)防性回腸末端造瘺并不過多的消耗醫(yī)療資源。

由于本研究病例數(shù)量相對較少，有局限性，同時(shí)低PNI結(jié)直腸癌手術(shù)當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一個(gè)預(yù)防性回腸末端造瘺能解決的。本研究納入的都是低PNI患者，兩組患者中均有2例死亡，與患者營養(yǎng)狀況較差，抵抗疾病的能力下降密切相關(guān)。因此，一方面通過營養(yǎng)支持，要努力提高術(shù)前患者PNI水平，另一方面通過改進(jìn)手術(shù)技巧和操作，努力降低具有手術(shù)禁忌的PNI閾值是下一步的研究方向。

綜上所述，預(yù)防性回腸末端造瘺可作為低PNI結(jié)直腸癌手術(shù)中采用，具有手術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥少、不增加醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn)。