肖 瑾 王衛(wèi)紅 程宏偉 王 斌 李志范 高 鵬 葉 雷 洪文明 王先祥 張義泉

生長(zhǎng)激素(growth hormone, GH)型垂體腺瘤是臨床較為少見(jiàn)的功能性垂體腺瘤的一種，腫瘤分泌過(guò)高的GH以及由此而產(chǎn)生的過(guò)高的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor, IGF-1)會(huì)促進(jìn)患者全身軟組織、骨和軟骨的過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)典型的肢端肥大癥狀、體征，并可引起呼吸、心血管、消化等多系統(tǒng)、多器官并發(fā)癥。過(guò)去50年來(lái)，傳統(tǒng)的顯微鏡經(jīng)鼻蝶切除腫瘤一直是主流，但是近10多年來(lái)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇切除腫瘤漸成趨勢(shì)。兩種方式治療GH型垂體腺瘤孰優(yōu)孰劣，尚無(wú)定論。本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2020年8月收治的46例GH型垂體腺瘤患者臨床資料，分析比較兩種不同的手術(shù)方式在腫瘤全切率、生化緩解率和手術(shù)并發(fā)癥等方面的差異，以期為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2020年8月收治的46例GH型垂體腺瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、垂體MRI增強(qiáng)掃描及術(shù)后病理證實(shí)為GH型垂體腺瘤；年齡>18歲；首次確診的GH腺瘤患者，未經(jīng)藥物治療或者放射治療；末次隨訪時(shí)間>3個(gè)月；患者臨床資料完整。46例患者臨床主要表現(xiàn)為肢端肥大面容，其它臨床表現(xiàn)：頭痛10例，頭暈4例，視力障礙8例，月經(jīng)紊亂7例，冠心病10例，骨關(guān)節(jié)改變7例，高血壓13例(Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)6例)，糖尿病11例；術(shù)前心臟彩超和心電圖：心臟擴(kuò)大13例，心肌肥厚11例，竇性心律不齊3例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶組(23例)和顯微鏡經(jīng)鼻蝶組(23例)。兩組性別、年齡及術(shù)前Knosp分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 全部患者術(shù)前行鞍區(qū)垂體磁共振平掃+增強(qiáng)+MRA，垂體微腺瘤行垂體平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，頭顱CT(冠矢軸位薄層掃描)+三維重建以了解蝶竇氣化情況并保留數(shù)據(jù)刻盤(pán)備術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航用。根據(jù)垂體MRI冠狀位T1增強(qiáng)相頸內(nèi)動(dòng)脈和腫瘤的關(guān)系進(jìn)行Knosp分級(jí)。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶組：患者全麻、氣管插管后仰臥位，頭稍偏向術(shù)者(根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后仰或前傾角度)。應(yīng)用0°或者30°神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)Storz)經(jīng)鼻蝶切除腫瘤。侵襲性或者蝶竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜患者，術(shù)中輔以神經(jīng)導(dǎo)航(Brainlab, 德國(guó))、神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)、術(shù)中超聲等技術(shù)。除普通微腺瘤以外，均采用雙側(cè)鼻孔入路，按照鼻腔、蝶竇和鞍區(qū)三個(gè)階段逐步抵達(dá)并切除腫瘤。術(shù)中海綿竇出血應(yīng)用流體明膠、明膠海綿等止血，必要時(shí)電凝燒灼；術(shù)中腦脊液漏根據(jù)流量大小采用不同方式進(jìn)行修補(bǔ)，僅有鞍膈蛛網(wǎng)膜表面腦脊液滲漏者，應(yīng)用人工硬腦膜輔以明膠海綿修補(bǔ)；低流量腦脊液漏者取大腿外側(cè)脂肪、闊筋膜聯(lián)合人工硬腦膜修補(bǔ)；高流量腦脊液漏應(yīng)用帶蒂鼻中隔黏膜瓣等修補(bǔ)。

顯微鏡經(jīng)鼻蝶組：根據(jù)患者腫瘤生長(zhǎng)情況和蝶竇氣化情況術(shù)中輔以神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)等。術(shù)中均采用右側(cè)單鼻孔蝶竇入路，氣管插管全身麻醉后取仰臥位，頭后仰約10°～15°，顯微鏡下切開(kāi)鼻中隔根部黏膜，向左側(cè)折斷鼻中隔根部，鼻內(nèi)窺器撐開(kāi)，高速磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁、蝶竇分隔和鞍底，十字形切開(kāi)鞍底硬腦膜，刮匙各個(gè)方向逐步順序切除腫瘤(有假包膜的沿假包膜外切除)。術(shù)中腦脊液漏應(yīng)用人工硬腦膜輔以明膠海綿修補(bǔ)，必要時(shí)取大腿外側(cè)脂肪、闊筋膜輔以人工硬腦膜修補(bǔ)重建鞍底。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)和隨訪 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(8～52個(gè)月)，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀評(píng)估、內(nèi)分泌激素檢查和影像學(xué)評(píng)估3方面。比較兩組腫瘤切除程度[患者術(shù)后3個(gè)月行垂體MRI平掃和增強(qiáng)掃描，腫瘤切除程度根據(jù)磁共振增強(qiáng)掃描結(jié)果分為全切、近全切除(切除程度>90%)和部分切除(切除程度<90%)]、生化緩解情況[參考2013年中國(guó)肢端肥大癥診治指南：末次隨訪患者清晨空腹血GH<2.5 ng/mL，血IGF-1正常(與年齡和性別相匹配的正常值)]及手術(shù)并發(fā)癥(尿崩癥、術(shù)中和術(shù)后腦脊液漏)、鼻腔并發(fā)癥(鼻竇炎、失嗅和鼻中隔穿孔)和電解質(zhì)紊亂情況的差異以及不同Knosp分級(jí)的GH型垂體腺瘤患者上述指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 兩組腫瘤切除程度、生化緩解情況、手術(shù)并發(fā)癥、鼻腔并發(fā)癥和電解質(zhì)紊亂情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較(例)

2.2 不同Knosp分級(jí)GH型垂體腺瘤患者手術(shù)效果比較 對(duì)于Knosp分級(jí)為3級(jí)的GH型垂體腺瘤，顯微鏡經(jīng)鼻蝶組的腫瘤切除程度和生化緩解情況優(yōu)于內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)和意義(

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<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同Knosp分級(jí)GH型垂體腺瘤患者手術(shù)效果比較(例)

3 討論

GH型垂體腺瘤是較為少見(jiàn)的功能性垂體腺瘤，經(jīng)鼻手術(shù)切除腫瘤是指南推薦的一線治療方式。過(guò)去幾十年來(lái)，傳統(tǒng)顯微鏡經(jīng)鼻蝶切除腫瘤一直是垂體腺瘤外科治療的主要手術(shù)方式。自20世紀(jì)90年代首例完全內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除報(bào)道以來(lái)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤漸成趨勢(shì)。

與傳統(tǒng)顯微鏡相比較，內(nèi)鏡具有廣角視野、照明充分、抵近觀察等優(yōu)勢(shì)。Agam等報(bào)道了國(guó)際上最大一組(1153例)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶和顯微鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤的比較研究，認(rèn)為兩種術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥(6.4%和8.8%，

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=0.247)和內(nèi)分泌并發(fā)癥(11.4%和11.8%,

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=0.888)上的發(fā)生率并無(wú)不同。本組46例GH型垂體腺瘤患者經(jīng)2種不同術(shù)式治療后，兩組腫瘤切除程度、生化緩解情況、手術(shù)并發(fā)癥、鼻腔并發(fā)癥和電解質(zhì)紊亂情況比較，差異均不顯著(

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>0.05)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。GH型垂體腺瘤侵襲海綿竇是患者術(shù)后生化不能有效緩解的主要原因。Knosp團(tuán)隊(duì)根據(jù)垂體MRI冠狀位T增強(qiáng)相腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系將垂體腺瘤分為Knosp 0～4級(jí)。最近的研究證實(shí)，術(shù)前Knosp分級(jí)不僅可預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)海綿竇的侵襲性，更重要的是可以預(yù)測(cè)GH型垂體腺瘤術(shù)后的生化緩解率。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶對(duì)于Knosp 0～2級(jí)的GH型垂體腺瘤較之Knosp 3～4級(jí)的患者具有更高的生化緩解率，Knosp 3A級(jí)較之Knosp 3B和4級(jí)的患者具有更高的生化緩解率。對(duì)本組資料進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Knosp分級(jí)為3級(jí)的GH型垂體腺瘤，顯微鏡經(jīng)鼻蝶組的腫瘤切除程度和生化緩解情況優(yōu)于內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶組(

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<0.05)。此與最近的2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果基本一致。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶雖然提高了Knosp 3級(jí)GH型垂體腺瘤的腫瘤全切率和生化緩解率，但是增加了術(shù)中腦脊液漏的可能，具有潛在的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。主要原因可能系部分GH型垂體腺瘤不具有假包膜，呈侵襲性生長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)下降的鞍膈的干擾以及某些與鞍膈粘連緊密的腫瘤，需連同部分鞍膈一起切除，增加了術(shù)中腦脊液漏的可能性。嚴(yán)格規(guī)范的顱底重建技術(shù)是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的重要方法，也是降低顱內(nèi)感染發(fā)生率的有效措施。本組病例術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染情況發(fā)生，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶和顯微鏡經(jīng)鼻蝶在切除GH型垂體腺瘤的療效方面無(wú)明顯差異。但對(duì)于Knosp 3級(jí)的GH型垂體腺瘤患者，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶比顯微鏡經(jīng)鼻蝶具有較高的腫瘤全切率和生化緩解率，在臨床應(yīng)用中有一定優(yōu)勢(shì)。