黃翠麗 徐 歡 李 林 黃喜英

亞臨床絨毛膜羊膜炎是指絨毛膜、羊膜、胎盤等發(fā)生的急性炎癥，當(dāng)胎膜發(fā)生破裂時(shí)，病原體出現(xiàn)上行感染，會(huì)導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎。研究顯示，胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎后，會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生不良影響。了解PROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的影響因素，對(duì)預(yù)防此病的發(fā)生有重要意義。PROM的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能由感染、頸管長度縮短、孕中晚期出血、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)異常、吸煙以及違禁藥物使用等多種病理機(jī)制單獨(dú)或共同作用所致?；诖?，本文回顧分析在宿州市第一人民醫(yī)院分娩的PROM孕婦臨床資料，分析PROM發(fā)生絨毛膜羊膜炎的影響因素，以期降低絨毛膜羊膜炎發(fā)生率，改善PROM孕婦預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月在宿州市第一人民醫(yī)院住院的97例PROM孕婦臨床資料，按照是否發(fā)生絨毛膜羊膜炎分為觀察組59例(發(fā)生絨毛膜羊膜炎)和對(duì)照組38例(未發(fā)生絨毛膜羊膜炎)，兩組對(duì)象年齡、足月與否等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均符合PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊水經(jīng)陰道流出、陰道液pH值呈堿性，或陰道液涂片干燥后鏡檢顯示羊齒狀結(jié)晶；②破膜至入院時(shí)間≤24 h；③觀察組對(duì)象均符合絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊膜、絨毛膜和胎盤病理切片鏡檢，每高倍鏡視野有5個(gè)以上中性粒細(xì)胞浸潤；④均為單胎產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用過糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物；②入院時(shí)有規(guī)律宮縮，已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程；③有體溫超過37.5℃、陰道流出的液體發(fā)臭、畏寒等臨床感染癥狀或合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等產(chǎn)科并發(fā)癥；④分娩時(shí)滯產(chǎn)、產(chǎn)程延長或者胎位發(fā)生異常；⑤有習(xí)慣性流產(chǎn)史、吸煙史。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 通過單因素分析兩組臨床資料[BMI(26 kg/m和≥26 kg/m)、體溫、產(chǎn)次(初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn))、分娩方式(順產(chǎn)和剖腹產(chǎn))、破膜孕周(32周和≥32周)、破膜至分娩時(shí)間(48 h和≥48 h)、有無人工流產(chǎn)史]、檢驗(yàn)結(jié)果[入院時(shí)血紅蛋白(<110 g/L和≥110 g/L)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)]、檢查結(jié)果(羊水過少)的差異，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。血紅蛋白、CRP采用免疫比濁法檢測，儀器使用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀；WBC采用電阻抗法檢測，儀器使用美國貝克曼庫爾特公司的ACT 5diff型血液分析儀；胎兒羊水含量采用超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組患者不同BMI、破膜孕周、破膜至分娩時(shí)間、人工流產(chǎn)史、血紅蛋白、羊水過少之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 PROM導(dǎo)致孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的單因素分析

2.2 多因素logistic分析結(jié)果 以是否發(fā)生絨毛膜羊膜炎為因變量(發(fā)生絨毛膜羊膜炎=1，對(duì)照=0)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值見表3)，建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，BMI≥26 kg/m、破膜孕周32周、破膜至分娩時(shí)間≥48 h、有人工流產(chǎn)史、血紅蛋白≥110 g/L、羊水過少均是PROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的影響因素(

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05)。見表4。

表3 logistic回歸模型賦值表

表4 PROM導(dǎo)致孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的多因素二元logistic回歸分析

3 討論

研究顯示，PROM和感染關(guān)系密切，互為因果。亞臨床絨毛膜羊膜炎屬于宮內(nèi)感染性疾病，也叫作組織學(xué)絨毛膜羊膜炎，無明顯臨床癥狀，只能在胎盤病理組織檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜或者臍帶有多形核細(xì)胞浸潤，亞臨床絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率顯著高于臨床絨毛膜羊膜炎。當(dāng)PROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎時(shí)，多形核細(xì)胞會(huì)浸潤絨毛膜、胎膜和胎盤，對(duì)絨毛的間質(zhì)組織造成損傷，使胎盤血管發(fā)生病變，對(duì)絨毛血管的合體膜轉(zhuǎn)運(yùn)造成嚴(yán)重影響，使胎兒缺乏營養(yǎng)組織并且缺氧，引起子宮收縮乏力、產(chǎn)后發(fā)熱、胎盤粘連、胎盤植入等母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致新生兒宮內(nèi)窘迫、窒息、死亡。因此，探討PROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的影響因素，為有效預(yù)防PROM發(fā)生絨毛膜羊膜炎提供參考依據(jù)。

臨床常采用WBC、CRP來預(yù)測PROM孕婦有無發(fā)生絨毛膜羊膜炎，但將WBC、CRP水平作為預(yù)測PROM孕婦有無發(fā)生絨毛膜羊膜炎的指標(biāo)，尚且還存在異議。本研究中，兩組入院時(shí)的WBC、CRP水平差異不顯著(

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>0.05)。本研究結(jié)果還顯示，BMI≥26 kg/m、破膜孕周32周、破膜至分娩時(shí)間≥48 h、人工流產(chǎn)史、血紅蛋白<110 g/L、羊水過少是PROM孕婦所致絨毛膜羊膜炎的危險(xiǎn)因素。分析原因：①當(dāng)PROM孕婦BMI≥26 kg/m(肥胖)時(shí)，其脂肪組織會(huì)分泌出腫瘤壞死因子、瘦素等，使炎癥程度加重，促進(jìn)或者是加重絨毛膜羊膜炎。②PROM孕婦胎膜破裂時(shí)間超過48 h，會(huì)增加宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而感染會(huì)引起宮縮，促進(jìn)發(fā)生絨毛膜羊膜炎。③有人工流產(chǎn)史的PROM孕婦，子宮因?yàn)榱鳟a(chǎn)而受到不同程度的損傷，導(dǎo)致胎膜和胎盤的天然防御屏障受到損傷，使胎盤被微生物侵襲，易發(fā)生感染。④紅細(xì)胞降低會(huì)使機(jī)體對(duì)外界的抗損傷能力、阻擋微生物的入侵能力降低，加重炎癥，因此血紅蛋白較低使會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染。⑤羊水能夠?qū)ξ⑸锏娜肭制鸬阶钃踝饔?，具有抑制?xì)菌的作用，當(dāng)PROM孕婦羊水過少時(shí)，其抗感染能力會(huì)下降，增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于PROM孕婦，需要綜合考慮孕婦的BMI、破膜孕周、破膜至分娩時(shí)間、血紅蛋白、羊水和人工流產(chǎn)問題，評(píng)估其發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BMI、破膜孕周、破膜至分娩時(shí)間、人工流產(chǎn)史、血紅蛋白、羊水量與PROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎密切相關(guān)，BMI≥26 kg/m、破膜至分娩時(shí)間≥48 h、有人工流產(chǎn)史、羊水過少是其危險(xiǎn)因素，破膜孕周>32周、血紅蛋白≥110 g/L是其保護(hù)因素。