韓永生 范西真 來(lái)佳成 黃崇健 李 彬

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，按心電圖有無(wú)ST段抬高可分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。AMI年輕患者在危險(xiǎn)因素、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、臨床結(jié)局等多方面均與中年和老年患者不同，該群體中發(fā)生的AMI通常被稱為早發(fā)心肌梗死。關(guān)于早發(fā)AMI年齡的界限國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)外多數(shù)研究把45歲以前發(fā)生的AMI定義為早發(fā)AMI。研究表明，我國(guó)年齡≤45歲的AMI患者發(fā)病率逐年上升，與NSTEMI 相比，STEMI的急性期死亡率更高，但目前對(duì)早發(fā)STEMI臨床特征的了解并不充分。本文對(duì)比分析早發(fā)與非早發(fā)STEMI患者臨床特征，旨在為加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病高風(fēng)險(xiǎn)年輕人群早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2020年8月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受急診冠狀動(dòng)脈介入診療的早發(fā)STEMI(年齡≤45歲)患者160例納入觀察組，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶2比例抽取同期住院非早發(fā)(年齡>45歲)STEMI患者320例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)均接受了急診冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有冠心病史(穩(wěn)定性冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性心肌病、已接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)旁路移植術(shù))；②臨床資料不完整。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、住院期間不良事件等資料。一般臨床資料主要包括基本人口資料、既往史、個(gè)人史、首份心電圖心肌梗死部位、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括入院時(shí)首次血糖、血脂指標(biāo)、腎功能等；兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料包括罪犯血管、病變血管數(shù)量、介入前后心肌梗死溶栓試驗(yàn)3級(jí)(TIMI 3級(jí))血流比例、慢性閉塞病變比例、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)使用率等；住院期間不良事件包括惡性心律失常、死亡等資料。糖尿病、高血壓病、血脂代謝異常分別采用1999年《WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》和《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2016版)診斷，根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織吸煙標(biāo)準(zhǔn)將“每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月”的對(duì)象定義為吸煙者。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 觀察組男性、吸煙、高脂血癥、有冠心病家族史占比均高于對(duì)照組，而高血壓占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組三酰甘油、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B高于對(duì)照組，而高密度脂蛋白、血糖、肌酐低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料比較 觀察組多支病變患者占比低于對(duì)照組，罪犯血管介入治療前TIMI 3級(jí)血流者占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈造影及介入治療資料比較[例(%)]

2.4 兩組住院期間不良事件比較 觀察組住院期間惡性心律失常發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組住院期間不良事件比較[例(%)]

3 討論

從心血管危險(xiǎn)因素到心血管疾病發(fā)生通常有五到十年甚至更長(zhǎng)的間隔時(shí)間，早發(fā)STEMI的危險(xiǎn)因素可能在青少年時(shí)就已出現(xiàn)，但往往未得到應(yīng)有的重視。早發(fā)STEMI的心血管事件鏈管理常常在心肌梗死發(fā)生后才啟動(dòng)，提高對(duì)早發(fā)STEMI臨床特征的認(rèn)識(shí)，有助于及時(shí)啟動(dòng)更有針對(duì)性、更為有效的防治策略。本文比較早發(fā)STEMI患者與非早發(fā)STEMI患者臨床特征差異，旨為提高對(duì)早發(fā)STEMI的認(rèn)識(shí)及為探討早發(fā)STEMI的病因提供參考依據(jù)。

本組資料顯示，觀察組男性、吸煙、高脂血癥、有冠心病家族史比例均高于對(duì)照組，高血壓病比例低于對(duì)照組(

P

均<0.05)。高血壓病等慢性疾病的患病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，對(duì)照組高血壓病比例更高符合預(yù)期。絕經(jīng)期前女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)低于男性早已成為共識(shí)，其原因可能與雌激素具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，同時(shí)還可能與年輕男性人群吸煙等不健康生活方式流行有關(guān)。本組資料中觀察組吸煙率明顯高于對(duì)照組，提示早發(fā)STEMI可能與青少年人群高吸煙率有關(guān)。2015年中國(guó)成人煙草調(diào)查顯示，與2010年相比，中國(guó)男性吸煙率仍處于高水平，其中15歲以上人群的標(biāo)化現(xiàn)在吸煙率為27.7%(男性52.1%，女性2.7%)，短短5年時(shí)間內(nèi)現(xiàn)在吸煙者人數(shù)增加了1 500萬(wàn)。2014年完成的中國(guó)青少年煙草調(diào)查顯示，中國(guó)青少年的現(xiàn)在煙草使用率為6.9%。兩組患者冠心病家族史占比差異顯著，但兩組記錄有明確冠心病家族史的患者絕對(duì)比例均較低，考慮到冠心病家族史存在被病史記錄者低估的可能，推測(cè)實(shí)際有冠心病家族史患者比例應(yīng)該更高。

觀察組不僅高脂血癥病史患者比例更高，住院期間首次三酰甘油、低密度脂蛋白、載脂蛋白A和載脂蛋白B也高于對(duì)照組，而高密度脂蛋白低于對(duì)照組，進(jìn)一步支持早發(fā)STEMI可能與血脂代謝異常存在關(guān)聯(lián)。研究表明，中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，并且近年來(lái)我國(guó)兒童青少年高三酰甘油血癥患病率也有明顯升高趨勢(shì)，預(yù)示未來(lái)若干年中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系非常密切，鼓勵(lì)民眾采取更為健康合理的生活方式，有效控制血脂異常，是防治血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的基本策略。鑒于我國(guó)兒童肥胖發(fā)病率逐年升高的趨勢(shì)以及其與血脂異常的密切關(guān)系，尤其是血漿三酰甘油的水平增加較為顯著，因此兒童血脂異常應(yīng)得到更多關(guān)注并采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。青少年是祖國(guó)的未來(lái)，重視青少年血脂異常防治工作，將對(duì)我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的防治特別是扭轉(zhuǎn)我國(guó)早發(fā)AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)產(chǎn)生重要影響。脂蛋白(a)是一類可以進(jìn)行修飾干預(yù)，且與心血管疾病密切相關(guān)的脂蛋白，脂蛋白(a)在冠心病一級(jí)預(yù)防中有助于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，與AMI發(fā)病密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組患者脂蛋白(a)超過(guò)30 mg/dL者比例分別達(dá)19.30%、23.90%，但是兩組差異不顯著，提示脂蛋白(a)與早發(fā)STEMI之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究探討。

STEMI患者在進(jìn)行首次冠狀動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)的自發(fā)再通現(xiàn)象約占10%～30%，研究表明這些患者預(yù)后顯著好于IRA完全阻塞的患者。本研究中觀察組首次冠狀動(dòng)脈造影時(shí)TIMI 3級(jí)血流占比為26.25%，多支(含雙支)病變患者占比低于對(duì)照組，表明觀察組患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流是衡量冠狀動(dòng)脈急診介入質(zhì)量的重要指標(biāo)，兩組患者術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡因素未對(duì)患者冠狀動(dòng)脈急診介入質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

對(duì)照組住院期間發(fā)生惡性心律失常患者比例、IABP使用率高于觀察組，顯示對(duì)照組患者血管病變、臨床表現(xiàn)更重。早發(fā)STEMI患者住院期間死亡率低于對(duì)照組，考慮可能與早發(fā)STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度相對(duì)較輕、罪犯血管自通比例高等因素有關(guān)。研究表明，急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1年后的主要心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)累計(jì)發(fā)生率為13.2%，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后3年內(nèi)MACE累計(jì)發(fā)生率為20.4%。因此，規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防對(duì)于減少ACS患者術(shù)后MACE再發(fā)率非常重要，更不能因?yàn)樵绨l(fā)STEMI影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕而忽視此類患者慢性期管理。

綜上所述，與非早發(fā)STEMI比較，早發(fā)STEMI患者具有男性比例、吸煙率、血脂異常比例高，急性期死亡率較低等特點(diǎn)，早發(fā)STEMI患者短期預(yù)后好于非早發(fā)患者可能與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度較低有關(guān)。