沈宏財 宋 健

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤發(fā)病率的第六位。甲狀腺癌按組織類型分為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)、未分化型甲狀腺癌。DTC在甲狀腺癌中占比較高，手術(shù)切除是臨床常用的有效治療手段，但在切除病變甲狀腺體時易損傷組織結(jié)構(gòu)、周圍神經(jīng)，影響患者的甲狀腺功能。微凝切技術(shù)下全程精細化解剖是一種新型的手術(shù)方法，具有操作細致、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已應用于甲狀腺手術(shù)切除術(shù)中，并取得了較好的效果。但微凝切技術(shù)下全程精細化解剖對DTC患者甲狀旁腺功能的影響鮮有報道。為此，本文通過比較微凝切技術(shù)下全程精細化解剖與常規(guī)開放性手術(shù)治療對DTC患者圍術(shù)期指標、甲狀旁腺功能及預后情況的影響，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年5月在淮南東方醫(yī)院集團總院普外科行手術(shù)治療的78例DTC患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為觀察組40例及對照組38例。納入標準：所有患者均符合《臨床甲狀腺病學》中DTC診斷標準，且經(jīng)病理檢查證實；臨床資料完整；年齡>18歲。排除標準：伴有其它部位原發(fā)性惡性腫瘤者；合并甲狀腺功能亢進者；術(shù)前有放化療或其它治療者；合并嚴重心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病者。兩組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 兩組患者均行全身麻醉、氣管插管，墊高肩部，胸骨上窩上方一指遠處做3～5 cm弧形切口，分離頸闊肌深部，疏松組織間隙，切開頸白線，尋找甲狀腺外被膜，于真假被膜間隙充分游離甲狀腺一葉或全葉。觀察組采用微凝切技術(shù)下全程精細化解剖，即采用直型雙極電凝鑷(直徑0.6 mm，長度16 cm)進行腺體切除、淋巴結(jié)清掃，主干血管及直徑>3 mm的血管采用傳統(tǒng)結(jié)扎，剩余細小血管應用直型雙極電凝鑷凝閉。腺體切除：緊貼甲狀腺被膜進行邊凝邊切，同時配合直視下的精細分離模式，離斷峽部，暴露氣管，緊貼腺體分別游離甲狀腺中靜脈、甲狀腺下極血管，離斷后進行結(jié)扎；分離環(huán)甲間隙，緊貼腺體分離甲狀腺上極血管，離斷結(jié)扎；于背側(cè)被膜層面自下而上精細分離，切除腺體。術(shù)中需最大程度地保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織結(jié)構(gòu)及血供。淋巴結(jié)清掃：直型雙極電凝鑷沿環(huán)甲間隙、喉返神經(jīng)入喉處向下游離神經(jīng)(外達頸鞘、內(nèi)達氣管食管溝、下達胸骨上窩)，移去淋巴脂肪組織，置入引流管后縫合各層。對照組采用常規(guī)開放性手術(shù)，采用切割刀進行腺體切除、淋巴結(jié)清掃，余操作步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后第1 天引流量。手術(shù)時間為切皮至縫合時間；術(shù)中出血量通過紗布稱重法進行計算。②比較兩組手術(shù)前后PTH、血鈣水平。PTH采用化學發(fā)光免疫法測定(試劑盒生產(chǎn)廠家：深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司)，血鈣采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(型號：Elecsys 2010)測定。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，主要包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥及手足抽搐、手足感覺異常、癔癥表現(xiàn)、癇性發(fā)作等。④比較兩組術(shù)后6個月復發(fā)率。術(shù)后6個月，通過電話、門診隨訪獲取復發(fā)例數(shù)。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后第1 天引流量比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，兩組患者術(shù)后第1 天引流量差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后第1 天引流量比較

2.2 兩組手術(shù)前后PTH、血鈣水平比較 術(shù)前，兩組PTH、血鈣水平差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)；觀察組手術(shù)前后PTH、血鈣水平降幅低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后PTH、血鈣水平比較

3 討論

近年來，我國甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，手術(shù)是臨床常用且有效的治療手段，但術(shù)后復發(fā)率高達30.50%左右。微凝切技術(shù)下全程精細化解剖手術(shù)采用直型雙極電凝鑷進行甲狀腺切除手術(shù)，是目前滿足精細化解剖技術(shù)的理想工具。本研究探討微凝切技術(shù)下全程精細化解剖對DTC患者甲狀旁腺功能的影響，為臨床術(shù)式選擇提供一定參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組(

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<0.05)，兩組患者術(shù)后第1 天引流量差異不顯著，表明微凝切技術(shù)下全程精細化解剖可縮短DTC手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，此與張世文等研究結(jié)果較為一致。可能是微凝切技術(shù)下全程精細化解剖采用直型雙極電凝鑷，可通過電熱作用使組織血管膠原蛋白、纖維蛋白等溶解變性，能夠切割組織并產(chǎn)生永久性管腔閉合效應，集切割與凝血功能于一身，故可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量。

甲狀旁腺與甲狀腺功能關(guān)系密切，并可通過釋放PTH調(diào)節(jié)機體血鈣代謝，維持血鈣水平的穩(wěn)定，PTH、血鈣水平可反映甲狀旁腺功能。本組資料顯示，觀察組手術(shù)前后PTH、血鈣水平降幅低于對照組，表明微凝切技術(shù)下全程精細化解剖對甲狀腺功能的影響要小于對照組?？赡苁怯捎谖⒛屑夹g(shù)下全程精細化解剖對患者的刺激較小，可最大程度的避免出血及對甲狀旁腺的損傷，傳統(tǒng)開放性手術(shù)由于手術(shù)操作對患者的創(chuàng)傷較大可能會損傷甲狀旁腺，近而增加甲狀旁腺供血障礙風險，導致甲狀旁腺缺血、壞死，引發(fā)甲狀旁腺功能減退。本組資料中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異不顯著，表明常規(guī)開放性手術(shù)與微凝切技術(shù)下全程精細化解剖術(shù)兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別。此與李加涌等的微凝切技術(shù)可降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷發(fā)生率結(jié)果不一致，可能與納入患者年齡、身體狀況及手術(shù)操作等方面存在一定差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后6個月復發(fā)率差異不顯著，表明與常規(guī)開放性手術(shù)比較，微凝切技術(shù)下全程精細化解剖治療DTC未增加患者復發(fā)風險。

綜上所述，與常規(guī)開放手術(shù)比較，微凝切技術(shù)下全程精細化解剖治療DTC可縮短患者手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，同時能保護甲狀旁腺功能，穩(wěn)定血鈣水平。