王方為 陳 亞 王鵬旭 劉 兵 潘旭松 趙 勇

胃癌早期癥狀常不明顯，約3/4患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。目前，手術(shù)仍是胃癌的主要治療手段，D2淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，清掃圍繞No.7、8、9組淋巴結(jié)，No.8a組淋巴結(jié)屬于D2清掃范圍，而No.8p組淋巴結(jié)的清掃與否尚存在分歧。本研究回顧性分析70例進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中加行No.8p組淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，探討No.8p組淋巴結(jié)在進(jìn)展期胃癌中轉(zhuǎn)移的比例及與腫瘤大小、發(fā)生部位、組織類型、組織學(xué)分級(jí)、Borrmann分型、浸潤深度、腫瘤N分期、No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)性，以期為進(jìn)展期胃癌行No.8p組淋巴結(jié)清掃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院70例進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中加行No.8p組淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，患者年齡45～81歲，平均 (68.6±4.3)歲，其中男性48例、女性22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為胃腺癌；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示為進(jìn)展期胃癌；③無相關(guān)手術(shù)禁忌證；④采用開放/腹腔鏡下手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前檢查存在腹水或胸水；③嚴(yán)重合并癥(心血管疾病急性期、腦血管疾病急性期、重度肺功能障礙等)。根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)2017年第15版胃癌處理規(guī)約對(duì)No.8組淋巴結(jié)進(jìn)行定義：No.8a組淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈前方和上方，No.8p組淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈后方。

1.2 手術(shù)方式 48例患者行根治性全胃切除術(shù)(食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù))；22例患者行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(畢Ⅰ式吻合6例、畢Ⅱ式吻合10例、殘胃空腸Roux-en-Y吻合6例)，其中2例合并脾切除。No.8p組淋巴結(jié)清掃方法：游離大網(wǎng)膜，清掃幽門下組淋巴結(jié)，顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，分別給予離斷結(jié)扎，清掃幽門上淋巴結(jié)，暴露胃右動(dòng)脈，于根部離斷并結(jié)扎，幽門下離斷十二指腸；將胃向左上方牽拉，暴露胰腺，助手用紗布輕壓胰腺，充分顯露胰腺上緣，應(yīng)用超聲刀將胰腺上緣被膜打開，清掃胰腺上緣與肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，注意避免損傷胰腺及肝總動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈與胰腺上緣間有數(shù)支小血管，應(yīng)用超聲刀慢檔位充分止血，當(dāng)清掃至肝總動(dòng)脈上方時(shí)，輕下壓血管，沿動(dòng)脈表面繼續(xù)向上、向后清掃淋巴結(jié)，此處常存在腫大或者相互融合淋巴結(jié)，可出現(xiàn)出血及淋巴瘺，操作過程中應(yīng)小心、仔細(xì)，必要時(shí)縫扎血管和可疑淋巴管；沿胰腺上緣清掃左至腹腔動(dòng)脈，向右顯露肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及門靜脈左側(cè)壁，將No.8a、No.8p組淋巴結(jié)完整一并切除。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)胃癌診療規(guī)范(2018年版)，分析70例患者的腫瘤大小、病灶部位、組織類型、組織學(xué)分級(jí)、Borrmann分型、浸潤深度(T分期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N分期)、No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，根據(jù)No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否進(jìn)行分組，分析No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、發(fā)生部位、組織類型、組織學(xué)分級(jí)、Borrmann分型、浸潤深度(T分期)、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N分期)、No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 70例胃癌患者中開放手術(shù)42例，腹腔鏡輔助手術(shù)28例，平均手術(shù)時(shí)間(213.8±32.6)min，平均出血量(164.5±28.6)mL，術(shù)后平均住院日(10.2±2.1)d。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染1例、吻合口出血1例、淋巴瘺2例，積極內(nèi)科保守治療后均痊愈出院。

2.2 No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的單因素分析 70例患者一共清掃No.8p組淋巴結(jié)104枚， No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移率為11.43%。病灶位于胃大彎側(cè)和小彎側(cè)、組織學(xué)分級(jí)低分化和高中分化、浸潤型和局限型、No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否之間，No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的單因素分析(例)

續(xù)表1

2.3 No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的多因素分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic分析，賦值見表2。結(jié)果顯示腫瘤位于小彎側(cè)、組織學(xué)低分化和No.8a淋巴結(jié)陽性是No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否相關(guān)變量的賦值情況

表3 No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的多因素分析

3 討論

對(duì)于進(jìn)展期胃癌，術(shù)中淋巴結(jié)清掃與患者預(yù)后密切相關(guān)，而目前針對(duì)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍存在一定爭議，尤其是8p組淋巴結(jié)清掃。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍不能提高患者生存率，反而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的增加；也有學(xué)者提出，進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中施行第3站淋巴結(jié)清掃能提高患者無疾病生存期及生存率。

本研究70例患者在胃癌D2根治術(shù)中加No.8p淋巴結(jié)清掃，術(shù)后肺部感染1例，考慮與基礎(chǔ)肺疾病、高齡有關(guān)。因此，高齡患者應(yīng)注重圍手術(shù)期肺部管理，術(shù)后應(yīng)積極抗炎、化痰、霧化吸入、輔助咳嗽、咳痰及止痛等治療，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。吻合口出血1例，分析與凝血異常、營養(yǎng)狀況差等有關(guān)，手術(shù)吻合口處理，要保證吻合口血供，同時(shí)避免吻合口張力過大。筆者經(jīng)驗(yàn)：術(shù)中插入胃管至吻合口附近，經(jīng)胃管注入生理鹽水50～100 mL后再由胃管吸出，通過觀察液體顏色，判斷吻合口有無活動(dòng)性出血。淋巴瘺2例，分析與胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多、清掃范圍廣有關(guān)，淋巴瘺為淋巴結(jié)清掃所致，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，對(duì)于可疑淋巴管，均應(yīng)結(jié)扎，特別當(dāng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃時(shí)，更應(yīng)操作謹(jǐn)慎。在進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中加行No.8p組淋巴結(jié)清掃是安全可行的。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃癌中No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.43%，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示該站淋巴結(jié)清掃有一定的臨床意義和價(jià)值，有利于進(jìn)一步明確患者病理分期，準(zhǔn)確判斷預(yù)后，提高R0切除率。本研究結(jié)果顯示，病灶位于小彎側(cè)相對(duì)于大彎側(cè),No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加,這和程元光等研究結(jié)果相一致，其原因可能是腫瘤位于小彎側(cè)時(shí)更易沿胃左血管向腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加。No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，分析為兩組淋巴結(jié)包繞肝總動(dòng)脈，解剖關(guān)系密切，易發(fā)生相互轉(zhuǎn)移，術(shù)中存在可疑No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)筆者建議積極清掃No.8p組淋巴結(jié)。筆者提倡術(shù)中行No.8a、No.8p組淋巴結(jié)一并清掃，提高R0切除率。組織學(xué)分級(jí)為低分化型No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦增多，考慮低分化型腫瘤的惡性程度高，說明腫瘤惡性程度越高，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃癌的惡性程度仍然是決定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。本研究中浸潤深度與No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性，與權(quán)蕊良等、李杭等研究結(jié)果不一致，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

綜上分析，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，術(shù)中應(yīng)綜合腫瘤發(fā)生部位、組織學(xué)分級(jí)及No.8a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，制定合理的淋巴結(jié)清掃范圍。然本研究病例數(shù)有限，腹腔鏡開展進(jìn)展期胃癌手術(shù)仍處于探索階段，需要大樣本數(shù)據(jù)和/或前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確No.8p組淋巴結(jié)清掃的意義和價(jià)值。