羅 春 段澤猛 尚克磊 譚小光 朱乾坤 陳永云 王彬彬

原發(fā)性腸套疊是嬰幼兒常見(jiàn)的腹部急癥之一。發(fā)病年齡常在2歲以?xún)?nèi)，男性發(fā)病率高于女性，以6～12月齡最常見(jiàn)。治療不及時(shí)，可能引起腸壞死、穿孔，嚴(yán)重者可引起腹膜炎、中毒性休克，甚至危及患兒生命。治療方式分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療，但無(wú)論何種方式，仍有患兒出現(xiàn)再套疊。由于大部分腸套疊復(fù)位后發(fā)生再套疊出現(xiàn)在成功復(fù)位后48 h內(nèi)，所以將復(fù)位成功后48 h內(nèi)發(fā)生的再套疊定義為早期再套疊。目前，對(duì)腸套疊灌腸成功后再套疊的相關(guān)因素研究不多，本研究通過(guò)回顧性分析，探討小兒原發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后再套疊發(fā)生的影響因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月在阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院確診為腸套疊并復(fù)位成功的320例患兒的臨床資料，其中住院期間再套疊27例，復(fù)發(fā)率約8.44%，年齡3個(gè)月～6歲，平均年齡(23.2±9.1)月，男性210例，女性110例，男女比約1.92∶1。根據(jù)是否再套疊分為有再套組(27例)和無(wú)再套組(293例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腹部彩超診斷明確的腸套疊患兒；有再套組患兒原發(fā)性腸套疊經(jīng)灌腸成功復(fù)位，48 h內(nèi)發(fā)生再次套疊；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腸套疊；小腸型腸套疊；存在腸套疊灌腸復(fù)位禁忌癥的患兒；灌腸失敗手術(shù)的患兒。

1.2 方法 記錄兩組患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、禁食時(shí)間；記錄檢驗(yàn)(輪狀病毒抗體)結(jié)果，是否有輪狀病毒感染；記錄灌腸方式，包括空氣灌腸、溫鹽水灌腸；統(tǒng)計(jì)彩超關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)的描述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.00軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 有再套組與無(wú)再套組在性別、禁食時(shí)間之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；兩組患兒年齡、發(fā)病季節(jié)、輪狀病毒感染與否、灌腸方式(空氣灌腸、溫鹽水灌腸)及是否有腸系膜淋巴結(jié)腫大差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較(例)

續(xù)表1

2.2 再套疊多因素logistic回歸分析 把是否再套疊作為因變量，對(duì)上述單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素賦值后實(shí)施多因素logistic回歸分析，賦值見(jiàn)表2。結(jié)果表明，年齡、發(fā)病季節(jié)、灌腸方式、輪狀病毒感染、是否有腸系膜淋巴結(jié)腫大是再套疊發(fā)生的影響因素。見(jiàn)表3。

表2 小兒原發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后早期再套疊影響因素賦值表

表3 小兒原發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后早期再套疊多因素分析

3 討論

小兒腸套疊復(fù)位后早期再套疊的病因不明確，有報(bào)道2歲以下患兒復(fù)發(fā)率較高，本研究提示2歲以下患兒再套疊率較高，為11.2%。單因素及多因素分析結(jié)果顯示年齡為再套疊的危險(xiǎn)因素(

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<0.05)，這可能與2歲以下患兒飲食不規(guī)律或喂養(yǎng)不當(dāng)引起胃腸功能障礙有關(guān)。另有報(bào)告小兒腸套疊發(fā)生與季節(jié)無(wú)關(guān)，本研究結(jié)果提示再套疊與季節(jié)相關(guān)，盡管春夏季腸套疊發(fā)病率較高，為75.3%，但秋冬季再套疊率(13.9%)較春夏季高(6.6%)，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，這可能與秋冬季患兒灌腸后易患繼發(fā)性腹瀉病引起腸功能紊亂有關(guān)。目前，對(duì)于小兒腸套疊的保守治療方式主要為灌腸，分為X線(xiàn)下空氣灌腸及B超監(jiān)視下溫鹽水灌腸等，目前針對(duì)兩種方式的灌腸優(yōu)劣性存在爭(zhēng)議，但目前報(bào)道溫鹽水灌腸的成功率較高，安全性較好，出現(xiàn)并發(fā)癥較低。有學(xué)者指出，B超監(jiān)視下溫鹽水灌腸具有特異性高、敏感性較高，溫鹽水可緩解腸痙攣，避免出現(xiàn)X線(xiàn)下重疊影干擾對(duì)再套疊的判斷，且無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。X線(xiàn)監(jiān)視下空氣灌腸發(fā)生再套疊可能與第一次復(fù)位不完全，重疊影干擾判斷，小腸充氣不完全等有關(guān)。本研究結(jié)果提示，B超引導(dǎo)下溫鹽水灌腸再套疊率較低，與空氣灌腸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；多因素分析顯示，灌腸方式是小兒原發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后早期再套疊的影響因素。本研究單因素及多因素結(jié)果提示灌腸后禁食時(shí)間長(zhǎng)短與再套疊無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，多數(shù)學(xué)者建議禁食4 h以上，反復(fù)再套疊患兒禁食時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，目前報(bào)道不一致，筆者認(rèn)為禁食4 h對(duì)于小兒已足夠，腸套疊患兒多為2歲以?xún)?nèi)，對(duì)饑餓忍耐較差，如發(fā)生再套疊及腸壞死，4 h觀(guān)察時(shí)間基本可以觀(guān)察到臨床表現(xiàn)。有學(xué)者報(bào)道，腸道病毒感染引起腸功能紊亂及腸系膜淋巴結(jié)腫大可能與再套疊有關(guān)。輪狀病毒是一種雙鏈RNA 病毒，具有季節(jié)性感染的特點(diǎn)，感染嬰幼兒后常見(jiàn)癥狀為腹瀉。而小兒機(jī)體抵抗力較差，免疫系統(tǒng)不完善，輪狀病毒感染后可致腸系膜及腸壁淋巴結(jié)增生、腫大、腸功能紊亂。研究顯示，腸套疊患兒腸系膜淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為90%，因此推測(cè)腸系膜淋巴結(jié)腫大可能是腸套疊發(fā)病原因之一，患兒復(fù)位成功后，腸系膜淋巴結(jié)腫大并未消失可導(dǎo)致再次套疊。結(jié)合患兒年齡、發(fā)病季節(jié)等因素、年齡較小患兒、秋冬季發(fā)病、腸系膜淋巴結(jié)腫大及輪狀病毒感染與小兒腸套疊復(fù)位后再套疊密切相關(guān)。本研究提示，腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒中再套疊發(fā)生率為17.4%(

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<0.05)，輪狀病毒感染患兒中再套疊發(fā)生率14.1%(

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<0.05)，多因素分析結(jié)果顯示：腸系膜淋巴結(jié)腫大、輪狀病毒感染是腸套疊復(fù)位后再套疊的影響因素，因此，對(duì)于輪狀病毒、腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒應(yīng)給予抗病毒治療。

綜上所述，小兒原發(fā)性腸套疊灌腸復(fù)位后再套疊發(fā)生的主要影響因素分別為年齡、發(fā)病季節(jié)、灌腸方式、是否有腸系膜淋巴結(jié)腫大、輪狀病毒感染。因此，在臨床工作中，對(duì)于年齡較小的腸套疊患兒，應(yīng)結(jié)合季節(jié)、灌腸方式、是否合并輪狀病毒感染、腸系膜淋巴結(jié)腫大等因素，給予及時(shí)超聲復(fù)查及必要的抗病毒治療。