戴 映 張香俠 苗成龍 程棟林 陳津津 吳莉莉 汪 露 孫婷婷 葛義俊 馬 泰

乳腺癌已位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首。因腫瘤帶來的未知恐懼和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，特別是化療期間藥物的不良反應(yīng)(如脫發(fā)、胃腸道刺激、肝功能損害、骨髓抑制)等一系列負(fù)面因素的影響，導(dǎo)致乳腺癌患者極易出現(xiàn)睡眠和情緒問題。研究顯示，乳腺癌患者化療間期失眠發(fā)生率高達(dá)61.4%，并伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后。如何有效的處理乳腺癌患者化療期間的睡眠和情緒問題已成為臨床工作的重點(diǎn)。認(rèn)知行為療法、正念減壓療法、運(yùn)動(dòng)療法、放松訓(xùn)練等能顯著改善乳腺癌患者的睡眠和情緒問題，但不同的治療措施和方案各有利弊，其中心理治療脫落率過高是臨床上亟待解決的問題。整合心理治療是1989年由Mahrer率先提出，其將各學(xué)派綜合的心理學(xué)理論應(yīng)用于臨床，主要以傳統(tǒng)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療為基礎(chǔ)，在正確評估患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，采用有針對性的多種治療方法聯(lián)合。研究顯示，整合心理行為治療在兒童注意缺陷多動(dòng)障礙和老年抑郁障礙等疾病中療效顯著。本研究擬采用整合心理治療對化療期乳腺癌合并失眠和焦慮、抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行為期12周的心理干預(yù)，觀察其干預(yù)效果和脫落率，為臨床心理干預(yù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的乳腺癌患者總計(jì)120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌且已接受2次及以上化學(xué)治療；并根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019 年版)》中乳腺癌的TNM分期原則進(jìn)行腫瘤分期；體力狀況則根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)評分；②年齡18～65歲；③初中及以上文化程度，可獨(dú)立完成量表檢查且能熟練操作智能手機(jī)；④由2名精神科主治醫(yī)師對納入的乳腺癌患者進(jìn)行失眠和焦慮、抑郁狀態(tài)評定，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index, ISI)評分>7分即為失眠，焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分>50分為存在焦慮情緒，抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分>53分為存在抑郁情緒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)精神疾病史、嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病史；②近2周服用可能影響睡眠和情緒的藥物；③合并有其他需要治療的惡性腫瘤者；④無法堅(jiān)持完成量表評估和心理治療者。最終共納入乳腺癌合并失眠、焦慮和抑郁狀態(tài)患者120例，按照完全隨機(jī)分組分為對照組(一般干預(yù))和觀察組(整合心理行為治療)，每組60例。兩組一般資料和量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 研究者與患者及其家屬詳細(xì)溝通，簽署知情同意書后發(fā)放調(diào)查問卷。睡眠、焦慮和抑郁的評估采用ISI、SDS、SAS量表；生活質(zhì)量的評估則采用健康狀況調(diào)查簡表，即SF-36量表。兩組分別予以一般干預(yù)和整合心理行為干預(yù)共12周，并于干預(yù)前及干預(yù)后第4、8、12周末分別進(jìn)行效果評估。

1.2.1 對照組 采用一般干預(yù)，即研究者將60例對照組納入微信群，僅定期發(fā)放乳腺癌科普知識，失眠、焦慮和抑郁等科普資料，解答患者常見問題，不對患者進(jìn)行具體心理干預(yù)。

1.2.2 觀察組 采用整合心理治療干預(yù)：①團(tuán)體干預(yù)，120例患者建立12個(gè)微信群，每個(gè)微信群有10例患者和1位研究者，研究者對患者進(jìn)行針對性治療和觀察，所有治療內(nèi)容均由本群的研究者發(fā)放并跟蹤治療進(jìn)程和評價(jià)療效。②認(rèn)知行為治療：參考《中國失眠癥診斷和治療指南》中失眠的認(rèn)知行為治療策略進(jìn)行制定，每周1次，每次30 min，受試者根據(jù)自己的時(shí)間選擇具體時(shí)間段，共12次。主要內(nèi)容：找出患者不良的生活及睡眠習(xí)慣，建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境；幫助患者認(rèn)識到自己對睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知、對失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理觀念；通過睡眠限制，縮短患者臥床時(shí)間，增加睡眠的連續(xù)性，并禁止日間小睡，增加夜間的睡眠驅(qū)動(dòng)力；減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間，消除患者對床和睡眠之間的消極聯(lián)系；輔助予以音樂療法和催眠療法，由研究者在群內(nèi)發(fā)送音樂和音頻等資料。③正念減壓療法：其包含了心理治療和運(yùn)動(dòng)要素，是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式。通過冥想、身體觀察等來喚醒內(nèi)在專注力，提高自我調(diào)節(jié)能力，從而幫助患者緩解壓力、減輕疼痛和治療睡眠和情緒障礙。每周6次，每次30 min。④運(yùn)動(dòng)療法：參考《中國乳腺癌患者生活方式指南》中推薦的方式：所有患者每周堅(jiān)持至少150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(大致為每周5次，每次30 min)或75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，力量性訓(xùn)練(大肌群抗阻運(yùn)動(dòng))每周至少2次。⑤引導(dǎo)自助干預(yù)：即全程由研究者帶動(dòng)本群組內(nèi)的患者進(jìn)行自我的訓(xùn)練和治療，完成當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容并錄制視頻發(fā)送給研究者，研究者根據(jù)患者當(dāng)日的表現(xiàn)進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。這一方式對研究者和患者的治療沒有空間上的要求，無需患者往返醫(yī)院，患者可以在任何環(huán)境下獨(dú)立進(jìn)行治療。見表2。

表2 整合心理行為治療內(nèi)容

1.3 量表評估和心理治療的質(zhì)量控制 ①ISI、SAS、SDS屬于臨床常用的、信效度滿意且權(quán)威性強(qiáng)的量表。②數(shù)據(jù)采集由2名精神科主治醫(yī)師對10名研究者進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，并在正式研究前對患者群體進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。課題組前期對60例化療期乳腺癌患者進(jìn)行ISI、SAS、SDS量表評估，發(fā)現(xiàn)38例(63.3%)乳腺癌瘤患者合并失眠和焦慮抑郁情緒，對量表結(jié)果等進(jìn)行內(nèi)部一致性系數(shù)和重測信度分析，結(jié)果為0.809和0.811，符合進(jìn)一步研究的條件。③心理治療成員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，心理治療由精神科醫(yī)師完成，以保證心理治療的一致性，10例患者在預(yù)試驗(yàn)中經(jīng)2周整合心理行為治療的預(yù)試驗(yàn)，其治療后量表評分均有改善，整合心理治療符合深入研究條件。④12周的治療過程中定期開展研究者會議，及時(shí)糾正反饋，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組干預(yù)前及干預(yù)后第4、8、12周的失眠、焦慮、抑郁改善情況，同時(shí)觀察兩組治療前后生活質(zhì)量的改善情況。記錄兩組治療過程中的脫落率，脫落是觀察心理治療效果的重要指標(biāo)，研究者根據(jù)心理治療過程中患者自動(dòng)放棄治療或退出為記錄，且經(jīng)研究者勸導(dǎo)仍連續(xù)3天未完成任務(wù)者，視為脫落。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)量表評分比較 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者ISI、SDS、SAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后第8、12周末ISI、SDS、SAS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，而干預(yù)后第4周末也有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)量表評分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 干預(yù)前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。觀察組SF-36評分干預(yù)前后差值高于對照組(

t

=-2.049，

P

<0.001)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36量表評分比較分)

2.3 兩組脫落率比較 對照組總脫落率明顯高于觀察組(

χ

=14.803，

P

<0.001)。見表5。

表5 兩組治療過程中的脫落情況比較

3 討論

乳腺癌等惡性腫瘤患者易合并睡眠和情緒問題，特別是處于化療期的患者發(fā)病率明顯增加，可能因素：患者對腫瘤未知的恐懼；腫瘤導(dǎo)致的軀體癥狀和類腫瘤綜合征等帶來的心理壓力；經(jīng)濟(jì)壓力和社會支持不夠；化療的副作用等。上述因素相互負(fù)性影響導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并嚴(yán)重影響抗腫瘤的全程管理和疾病的預(yù)后。課題組的前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果也提示乳腺癌患者合并睡眠和焦慮、抑郁問題的比例較高。因此及時(shí)評估化療期間乳腺癌患者的睡眠及情緒障礙，予以適當(dāng)治療干預(yù)，有助于保證后續(xù)抗腫瘤治療的序貫性。2019年《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》中也指出，伴隨術(shù)后身體形象改變、化療副作用、激素水平改變等因素嚴(yán)重影響乳腺癌患者的心理狀態(tài)，并降低患者的生活質(zhì)量。有必要對乳腺癌患者進(jìn)行定期的精神心理評估，同時(shí)適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能緩解患者情緒，促進(jìn)乳腺癌康復(fù)和恢復(fù)社會功能。

研究顯示，團(tuán)體認(rèn)知行為治療可改善乳腺癌化療期患者的睡眠質(zhì)量，并降低焦慮、抑郁評分。正念減壓對腫瘤患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)有明顯的改善作用，并可提高其生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以緩解焦慮、抑郁，改善患者生活質(zhì)量。然而臨床中單一的心理治療模式往往存在諸多問題，因此課題組提出了整合心理行為干預(yù)模式結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，借助于網(wǎng)絡(luò)，開展引導(dǎo)自助方法指導(dǎo)患者。

整合心理治療是整合心理學(xué)各學(xué)派綜合的心理學(xué)理論并應(yīng)用于臨床。目前對整合心理治療的理解不一，整合形式多樣，有理論整合、共性整合、折中整合等模式。課題組在總結(jié)既往研究基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)目前心理治療策略，編制心理行為治療方案，即采用整合心理行為治療模式，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組患者的ISI、SDS、SAS評分均顯著下降，與王坤等、蘇婭麗等、Eyles等研究結(jié)果一致，表明該干預(yù)模式對乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁狀態(tài)有明顯改善作用。且經(jīng)過12周的干預(yù)治療，觀察組的SF-36增分明顯，進(jìn)一步表明整合心理行為干預(yù)模式不僅改善患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)，對其生活質(zhì)量的多個(gè)方面均有較好的改善作用。時(shí)間交互研究結(jié)果顯示，隨著心理干預(yù)時(shí)間的延長，兩組患者的干預(yù)效果明顯增加，也表明心理治療需要相對較長干預(yù)時(shí)間方能有顯著效果。同時(shí)，對照組經(jīng)12周的一般干預(yù)，其睡眠和焦慮、抑郁評分也有所降低，然而效果明顯低于觀察組，初步提示整合心理行為治療的臨床療效肯定。然而12周的干預(yù)時(shí)間相對較短，在未來的研究設(shè)計(jì)中，擬通過延長干預(yù)時(shí)間來觀察整合心理治療的遠(yuǎn)期療效。

課題組基于互聯(lián)網(wǎng)下的團(tuán)體認(rèn)知行為治療、正念減壓和運(yùn)動(dòng)療法等引導(dǎo)自助模式，患者治療可以不受時(shí)間和空間限制，觀察組脫落率為28.33%，遠(yuǎn)低于既往研究報(bào)道的50%的脫落率。可見，整合心理行為干預(yù)模式在提高患者的參與度和認(rèn)同感等同時(shí)，也能協(xié)同提高干預(yù)療效。這種引導(dǎo)自助模式通過遠(yuǎn)程輔導(dǎo)，延續(xù)性較好，且避免面對面干預(yù)，更好地保護(hù)隱私，提高了治療的依從性。兩組患者的脫落主要集中在治療前4周。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的可能原因是患者治療早期對治療理解不全面，存在疑惑，互聯(lián)網(wǎng)操作不熟練等。后期患者基本掌握并熟悉操作后能堅(jiān)持參加訓(xùn)練，同時(shí)經(jīng)過早期治療患者體驗(yàn)到治療的效果，心理治療的脫落率明顯下降。因此在心理治療啟動(dòng)前，需要在治療前和治療早期加強(qiáng)培訓(xùn)保證患者充分了解治療和操作過程。在研究后期遭遇了新型冠狀病毒肺炎疫情，部分患者不能及時(shí)有效就醫(yī)，課題組持續(xù)進(jìn)行干預(yù)治療的患者在疫情中可能出現(xiàn)并加重的睡眠和情緒問題得到緩解，部分患者反饋疫情期間治療效果較良好，也從側(cè)面提示未來引導(dǎo)自助模式對突發(fā)公共衛(wèi)生事件有一定的幫助。

綜上所述，整合心理學(xué)行為治療模式對化療期乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)有改善作用。未來擬在其他腫瘤、疾病群體甚至心理障礙群體中，驗(yàn)證引導(dǎo)自助的整合心理行為治療模式的有效性。