吳德衛(wèi) 劉 杰 韋瑞玲 呂超藍 董 娟 余 躍

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)在臨床上較為常見，主要特點是腹部肌肉、肛管直腸肌肉、盆底肌肉不協(xié)調(diào)工作，導致功能性肛門直腸梗阻和排便困難。盡管生物反饋是OOC患者的首選治療方式，但仍有部分患者不能從生物反饋得到癥狀改善。自適應生物反饋訓練(adaptive biofeedback training,ABT)可以改變訓練參數(shù)，進行個體化治療，提高療效。腹式呼吸 (abdominal breathing,AB)已經(jīng)在兒童便秘中證實了療效，但其對改善成人OOC患者的癥狀及生活質(zhì)量的研究較少。本研究通過對比分析OOC患者ABT聯(lián)合AB治療前后臨床癥狀、生活質(zhì)量、精神狀態(tài)及肛腸動力學特征的變化，探討其對 OOC 患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年5月在安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院就診且治療及隨訪資料完整的OOC患者46例。采用隨機數(shù)字表法，分為ABT組與ABT+AB組，每組23例。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和病程進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡>18歲者；②符合羅馬Ⅳ診斷標準的功能性便秘者；③肛門直腸測壓顯示排便時肛門松弛不足(<20%)甚至肛門壓力增加者；④簽署知情同意書。排除標準：①有其他消化道器質(zhì)性病變者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病和多發(fā)性硬化癥者；③內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺功能減退和高鈣血癥；使用藥物引起的便秘，如阿片或三環(huán)抗抑郁劑；④其他心肺疾病影響患者參與研究者。

1.3 方法 ABT組患者每周接受2次0.5 h的ABT，共8周。采用胃腸動力檢測系統(tǒng)(寧波邁達醫(yī)療器械有限公司)打開自適應生物反饋數(shù)據(jù)管理軟件程序。儀器完成壓力校準后，囑患者側(cè)臥位，面對屏幕，雙下肢蜷曲，導管經(jīng)肛門插入直腸內(nèi)合適深度后，固定于臀部。待患者充分適應，開始進行ABT，根據(jù)電腦提示，進行排便及放松動作，通過將采集的肛門直腸和盆底肌肉活動的壓力變化轉(zhuǎn)化為視覺反饋，根據(jù)便秘患者肛腸測壓檢測異常參數(shù)為基數(shù)，進行適當?shù)臐u進性調(diào)整，改變訓練參數(shù)，指導患者在排便過程中增加腹內(nèi)壓力和放松盆底肌肉，并改善腹部和盆底運動之間的協(xié)調(diào)性。ABT+AB組患者在ABT的基礎上，予以AB，共8周。醫(yī)師通過指導呼吸技術來教導患者改善排便，在醫(yī)師的監(jiān)督下，患者采取坐(蹲)姿勢進行緩慢，深入的呼吸，漸進6～8 s，保持空氣10 s，慢慢呼氣6～8 s，每天2次，每次0.5 h，共8周。試驗開始時，培訓患者學習AB，患者每周2次來醫(yī)院進行生物反饋治療時，醫(yī)務人員再次指導患者AB，患者回家有疑問也可以線上交流，患者做AB時，讓患者手置于腹部，充分感受呼吸時腹部的擴張。

1.4 觀察指標

1.4.1 便秘患者癥狀自評量表(patients assessment of constipationsymptom,PAC-SYM)與便秘患者生活質(zhì)量量表(patients assessment of constipation quality of Life, PAC-QOL) PAC-SYM是用于評估患者近2周內(nèi)的便秘癥狀，包括排便困難程度、排便不盡感及大便性狀等方面，共12項調(diào)查，每項調(diào)查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)?？偡衷礁?，便秘患者的癥狀越嚴重，每方面得分相加為便秘癥狀總積分。PAC-QOL是用于評估便秘對患者日常生活質(zhì)量的影響，分為身體不適、焦慮、心理不適水平和滿意度4個方面。共28項調(diào)查，每項調(diào)查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)。總分越高，便秘對患者生活質(zhì)量的影響越嚴重，各方面得分相加為便秘對患者生活質(zhì)量影響總積分。

1.4.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)與漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD) HAMA主要評估焦慮嚴重程度，每項調(diào)查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)。患者焦慮程度與總評分呈正相關關系，評分越高、焦慮程度越嚴重，得分越高，患者的焦慮診斷越準確。HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用較為普遍的量表，共24項，每項調(diào)查采用0～4分的5級評分法：0分，無癥狀；1分，輕微癥狀；2分，中度癥狀；3分，重度癥狀；4分，極重度癥狀?；颊咭钟舫潭扰c總評分呈正相關聯(lián)系，總評分越高，抑郁程度越嚴重。

1.4.3 高分辨率肛門直腸測壓(high anorectal resolution manometry, HRAM) 胃腸動力檢測系統(tǒng)(寧波邁達醫(yī)療器械有限公司)是評估靜息和收縮狀態(tài)下括約肌張力、直腸肛門反射和直腸感覺的檢測方法?；颊邫z查前7 d內(nèi)無使用瀉藥、促胃腸動力藥等，操作前排空大便，必要時可使用開塞露。向患者說明檢查過程及注意事項，患者知情同意，取得患者配合。儀器完成壓力校準后，囑患者左側(cè)臥位，雙下肢蜷曲，導管經(jīng)插入直腸內(nèi)，待直腸靜息壓、肛管靜息壓顯示在操作界面時，固定測壓管，然后囑患者做提肛、放松、排便等動作，分別標記壓力變化情況。開始向注入氣體，記錄患者初始感覺閾值。然后進入儀器分析系統(tǒng)界面，對各項參數(shù)進行分析。采集排便時肛門壓力、排便時腹部壓力及初始感覺閾值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PAC-QOL、PAC-SYM評分比較 兩組患者治療前PAC-QOL、PAC-SYM評分差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的PAC-QOL、PAC-SYM評分均低于ABT組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后PAC-QOL、PAC-SYM評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PAC-QOL、PAC-SYM評分比較分)

2.2 兩組患者HAMA、HAMD評分比較 兩組患者治療前HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的HAMA、HAMD評分均低于ABT組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較分)

2.3 兩組患者初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力變化比較 兩組患者治療前初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的初始感覺閾值與ABT組差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，排便時肛門壓力低于ABT組，排便時腹部壓力高于ABT組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 便秘患者治療前后肛腸測壓的指標變化比較

3 討論

功能性便秘全球患病率約14%，其中OOC約占功能性便秘的50%，影響患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)。目前，口服藥物是治療出口梗阻型便秘的首選方式，但大多數(shù)患者藥物使用效果欠佳，需長期間斷性的給藥維持，停藥后便秘癥狀易反復發(fā)作，部分患者病程遷延，病情加重，甚至可導致并發(fā)其他疾病如結(jié)腸黑變、腸梗阻、肛裂等。本研究結(jié)果顯示，ABT聯(lián)合AB治療組與ABT治療組患者生活質(zhì)量、便秘癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)、直腸初始感覺閾值及排便時腹部與盆底肌肉的協(xié)調(diào)性均較治療前改善，但ABT聯(lián)合AB在改善患者生活質(zhì)量、便秘癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)及排便時腹部與盆底肌肉的協(xié)調(diào)性等方面更為顯著。

OOC的特點是排便過程中腹部和盆底肌肉之間缺乏協(xié)調(diào)性。本研究發(fā)現(xiàn)，OOC患者在排便時存在腹部壓力不足、肛門松弛欠佳，甚至壓力反常升高，無法形成有效的壓力梯度差，出現(xiàn)了腹部和盆底肌肉的不協(xié)調(diào)性收縮，進而出現(xiàn)排便障礙。目前，OOC首選的非藥物治療方法仍是生物反饋，但仍有30%患者對生物反饋療效不佳，AB通過調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓力來控制排便，有助于減輕壓力、治療慢性便秘和焦慮，被廣泛應用于臨床研究中。研究表明腹肌訓練、AB可增加兒童功能性便秘患者的腹內(nèi)壓，增加排便頻率。本研究結(jié)果顯示，ABT聯(lián)合AB組患者排便時腹部壓力較ABT組上升顯著，表明AB可以協(xié)助ABT加強OOC患者腹肌的運動功能，改善腹部和盆底肌肉的收縮與結(jié)腸推進之間的協(xié)調(diào)性，從而增加結(jié)腸動力，促進排便，提高患者生活質(zhì)量，與馬艷會等研究結(jié)果一致。本研究中，患者PAC-SYM評分較其他研究高，表明即使在中重度便秘患者中，ABT聯(lián)合AB也有很好的療效，后期將繼續(xù)追蹤隨訪患者的癥狀改善情況。

焦慮抑郁等精神心理因素也與便秘密切相關。本研究中，OOC患者伴有不同程度的焦慮抑郁。Muthyala等發(fā)現(xiàn)，OOC患者在情緒緊張時可能通過收縮肛門內(nèi)括約肌而增加肛門壓力，進而加重患者的便秘癥狀。因此，本研究將患者焦慮抑郁評分納入評估指標。治療8周后，患者HAMA、HAMD評分比治療前下降，且ABT+AB組患者焦慮抑郁評分顯著降低(

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<0.05)，提示AB可以有效緩解患者焦慮抑郁的情緒，與Grinberg等的研究一致，可能與深吸氣訓練可以激活大腦中γ-氨基丁酸通路的迷走神經(jīng)有關。既往研究表明肛門感覺功能失調(diào)是便秘重要的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，OOC患者初始感覺閾值升高，伴有不同程度的直腸感覺障礙，可能與長期便秘引起直腸擴張，對糞便容積刺激的敏感性下降有關，且直腸對糞便敏感性下降使大便停留時間過長、糞便干硬，加重便秘癥狀。生物反饋可以恢復肛腸動力及直腸感覺。本研究也發(fā)現(xiàn)，OOC患者治療后初始感覺閾值降低，便秘癥狀得到改善，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，可能與患者病程過長、直腸長期擴張、治療時間療程短等有關。

綜上所述，對于OOC患者，ABT聯(lián)合AB在減輕患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和緩解情緒等方面均有顯著改善，AB可作為ABT治療OOC的補充療法。但本研究納入人數(shù)較少，需擴大樣本量進一步驗證。