羅 松 鞠麗嫻 李井成 夏克玉 郭 健 王 昆

（淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 淮安 223300）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁和后壁交界處，表面凹凸不平，形似橘瓣。腺樣體肥大是耳鼻喉科的常見病和多發(fā)病，常引起鼻塞、張口呼吸、打鼾、耳悶、聽力下降等癥狀，長期的張口呼吸，可導(dǎo)致明顯的頜面部發(fā)育畸形，形成腺樣體面容[1]。治療腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2]、兒童慢性鼻竇炎[3]、分泌性中耳炎等疾病，首選腺樣體切除術(shù)[2-3]。我院采用低溫等離子下腺樣體消融術(shù)治療腺樣體肥大49例，并隨訪1 年以上，取得滿意臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017 年2 月至2018 年12 月腺樣體肥大患兒98例納入研究。其中男59例，女39例；年齡2.5 歲～13.2 歲，平均6.7±1.1 歲。所有患兒均有鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、耳悶、聽力下降等數(shù)項(xiàng)或全部癥狀，經(jīng)電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡檢查顯示腺樣體肥大，不配合電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡檢查的患兒進(jìn)行鼻咽側(cè)位X 線片檢查證實(shí)為腺樣體病理性肥大（A為腺樣體的厚度，N 為鼻咽腔的寬度，A／N≥0.71 為腺樣體病理性肥大[4]）。隨機(jī)分成低溫等離子下腺樣體消融術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組）與腺樣體吸切術(shù)組（對照組），各49例，兩組在性別、年齡、病程、腺樣體肥大程度（占鼻咽腔的百分比）、咽鼓管功能檢測、術(shù)前生活質(zhì)量評估（OSA-18）[5]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1

表1 兩組間一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患兒全部采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。用Davis 開口器暴露口咽腔，用兩根細(xì)硅膠管分別自兩側(cè)前鼻孔插入自口腔引出，將硅膠管兩頭打結(jié)，將軟腭與懸雍垂拉起暴露鼻咽部，在70 度鼻內(nèi)窺鏡及監(jiān)視系統(tǒng)明視下，可清楚顯露腺樣體及咽鼓管圓枕等組織結(jié)構(gòu)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 使用美國杰西低溫等離子刀頭，切割能量為7 檔，止血能量為3 檔，將刀頭保持與腺樣體若即若離的距離，自腺樣體下緣與咽后壁交界處開始使用“蠶食法”消融，從下至上，從左向右，由淺入深，逐步消融肥大的腺樣體，至兩側(cè)咽鼓管圓枕周圍無肥大的淋巴組織及后鼻孔完全顯露后手術(shù)結(jié)束，整個手術(shù)過程基本不出血。對于腺樣體增生較重的患兒，可采用部分組織塊狀融切加“蠶食法”相結(jié)合的方法切除肥大的腺樣體。

1.2.2 對照組 使用美國美敦力動力系統(tǒng)腺樣體吸切刀頭，自腺樣體下緣開始吸引切割，從下至上，從左向右，由淺入深，逐步切除肥大的腺樣體。術(shù)中創(chuàng)面出血用棉球壓迫創(chuàng)面止血，棉球壓迫止血無效的使用膨脹海綿壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理、疼痛評測

1.3.1 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染、鼻噴激素、對癥治療，并觀察是否有繼發(fā)性出血。

1.3.2 術(shù)后疼痛評測 術(shù)后第1 天、第3 天評估患兒創(chuàng)面疼痛程度，采用Wong-Baker 疼痛量表[6]評分，按數(shù)字評分法記錄，0 分為沒有疼痛，10 分為疼痛極度難忍，讓患兒家長綜合患兒面部表情、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況給出評分。

1.4 療效評定 術(shù)后隨訪6 月以上，檢查以下3 項(xiàng)評測療效。（1）電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體是否有殘留或再次增生。（2）咽鼓管功能檢測 測試鼓室導(dǎo)抗圖，依次檢測患兒靜態(tài)時、捏鼻鼓氣時、捏鼻吞咽時的鼓室導(dǎo)抗圖，記錄三次鼓室壓，計(jì)算最大與最小鼓室壓差，當(dāng)Pmax-Pmin>15daPa，則判斷為咽鼓管功能正常，否則視為咽鼓管功能不良[7]。（3）生活質(zhì)量評估（OSA-18）[5]采用問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：睡眠障礙、情緒不適、身體狀況、白天機(jī)體功能狀態(tài)、對患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度，按癥狀分為1～7 分，絕對沒有為1 分，一直都有為7 分?？偡衷礁弑砻骰純荷钯|(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 軟件。采用t 檢驗(yàn)，兩組術(shù)前與術(shù)后咽鼓管功能檢測、0SA-18 評分采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無術(shù)后繼發(fā)性出血等并發(fā)癥；術(shù)后鼻塞、打鼾、耳悶等癥狀均明顯改善或消失；術(shù)后6 月檢查腺樣體均無殘留或再次增生；兩組各自術(shù)前與術(shù)后咽鼓管功能檢測及0SA-18 評分較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組較對照組術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間的術(shù)后咽鼓管功能、術(shù)后0SA-18評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛Wong-Baker 評分、術(shù)前與術(shù)后咽鼓管功能與OSA-18 評分比較

3 討論

治療腺樣體肥大常見的手術(shù)方式有：腺樣體盲刮術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)、鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下行腺樣體消融術(shù)。腺樣體盲刮術(shù)，是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，用腺樣體刮匙自口腔向鼻咽后壁盲刮。腺樣體盲刮術(shù)因看不到術(shù)野，有以下兩個缺點(diǎn)：兩側(cè)咽鼓管附近的腺樣體常有殘留；易誤傷咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、錐前筋膜等。目前，腺樣體盲刮術(shù)已經(jīng)被逐漸淘汰。鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，雖然視野清晰、可徹底切除腺樣體，但術(shù)中滲出血較多，需反復(fù)壓迫止血，甚至需要填塞膨脹海綿止血，增加了手術(shù)時間，術(shù)后疼痛也較明顯。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下腺樣體消融術(shù)可實(shí)現(xiàn)幾乎無血下徹底切除腺樣體，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，減輕術(shù)后疼痛，減少手術(shù)時間。低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)的工作原理[8]是利用100khz 的等離子射頻電場產(chǎn)生能量，使等離子刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子蒸汽層，從而打開組織細(xì)胞間的分子結(jié)合鍵，造成細(xì)胞裂解為簡單的碳水化合物，實(shí)現(xiàn)40～70 度低溫下切割、消融、止血等功能。低溫等離子作用深度僅為50～100um[9]，故術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，疼痛小，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，常被用于扁桃體融切術(shù)和腺樣體消融術(shù)等耳鼻咽喉手術(shù)。行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子下腺樣體消融術(shù)時，要將低溫等離子刀頭與腺樣體保持若即若離的距離，此距離可使刀頭發(fā)揮最佳的消融狀態(tài)，若等離子刀頭與組織之間的距離太近，甚至埋入組織內(nèi)，會造成刀頭阻塞而容易發(fā)生出血，若不及時止住出血，組織更不容易被消融，會造成惡性循環(huán)。采用“蠶食法”逐層消融肥大的腺樣體組織，要深達(dá)錐前筋膜，能徹底切除腺樣體，術(shù)后不易腺樣體殘留與再次增生肥大。

本研究表明：低溫等離子腺樣體消融術(shù)與腺樣體吸切術(shù)治療腺樣體肥大同樣安全、療效好，兩種手術(shù)方式均徹底切除了肥大的腺樣體；改善了慢性鼻竇炎患兒的鼻塞癥狀；降低了伴發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒的OSA-18 評分并消失患兒的張口呼吸癥狀；顯著提高了咽鼓管功能并提高患兒的聽力。腺樣體消融術(shù)較腺樣體吸切術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。