郝 燕

（興平市一四五醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng) 713100）

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為1/7000-1/50000[1]。由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，易誤診為輸卵管妊娠；同時(shí)，卵巢血管豐富，組織脆，絕大多數(shù)在早期破裂，破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此，認(rèn)識(shí)本病并及時(shí)診斷非常重要。本院收治1例卵巢妊娠病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者XXX，女,已婚，36 歲，住院號(hào)：90971，以“陰道不規(guī)則流血21 天”主訴于2019 年7 月9 日入院。上環(huán)8 年，孕產(chǎn)史：1-0-0-1,2010 年足月順產(chǎn)1 男活嬰。既往月經(jīng)規(guī)律，5/30 天，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)：2019 年5 月20 日，經(jīng)量、經(jīng)期及周期同前。6 月18 日（月經(jīng)第29 天），出現(xiàn)陰道少量流血，色深褐，無(wú)腹痛，腹墜，自認(rèn)月經(jīng)來(lái)潮，持續(xù)至7 月6 日來(lái)院就診，B 超示子宮內(nèi)膜約1.4cm，節(jié)育環(huán)距宮底1.4cm，宮內(nèi)及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。尿HCG（+），建議動(dòng)態(tài)觀察。7月8 日因陰道流血增多，如月經(jīng)量，不伴腹部墜痛。行B 超示內(nèi)膜厚1.8cm，節(jié)育環(huán)距宮底1.8cm，宮內(nèi)及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常；血HCG3137.0miu/mL；收住入院。入院查體：T36.8℃P83 次/分R20 次/分BP12/8kpa。婦查：外陰已婚已產(chǎn)式；陰道暢，鮮紅色血；宮頸：E+，稍大，無(wú)舉痛擺痛；宮體：前位，稍大，質(zhì)中，活動(dòng)度可，壓痛（-），雙側(cè)附件未觸及明顯包塊，壓痛（-）。因陰道流血增多，不排除自然流產(chǎn)，行取環(huán)+診刮術(shù)，術(shù)中取出一愛(ài)母環(huán)，未見(jiàn)孕囊，刮出蛻膜樣組織約10g。7 月10 日再次行B 超示：宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊回聲，右側(cè)附件區(qū)所見(jiàn)異?；芈暟鼔K，多考慮右側(cè)宮外孕?急診在聯(lián)合麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)卵巢大小約5cm×4cm×3cm，表面可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)突起，內(nèi)見(jiàn)淡黃色凝似絨毛樣組織，有0.2cm 破口，表面有活動(dòng)性出血少量；右側(cè)宮角、輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部未見(jiàn)明顯增粗及出血；左側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常。行右側(cè)卵巢楔形切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病檢：（右卵巢）見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合異位妊娠。（宮腔）分泌型子宮內(nèi)膜斑間質(zhì)蛻膜樣變，未檢見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG 連續(xù)下降，第5 天血HCG142.3 miu/mL。出院診斷：1.右側(cè)卵巢妊娠2.宮內(nèi)節(jié)育器。

2 討論

卵巢妊娠的發(fā)病機(jī)制目前仍不是很清楚，原因可能是卵巢細(xì)胞自卵泡內(nèi)排出后未被輸卵管傘端攝入，而黏附在卵巢表面，并在此受精[2]。病因至今尚未明確，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告可能與育齡期婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔環(huán)境不良和盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)[3]。卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)輸卵管正常；（2）胚泡位于卵巢組織內(nèi)；（3）卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；（4）胚泡壁上有卵巢組織[4]。卵巢妊娠由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)且少見(jiàn)，特別是卵巢妊娠破裂要在術(shù)前明確診斷相當(dāng)困難，其誤診率高達(dá)94.90%[4]。B超能直觀子宮大小、宮內(nèi)有無(wú)孕囊、宮旁有無(wú)包塊，包塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無(wú)孕囊、胎芽及原始心管搏動(dòng)，是卵巢妊娠早期診斷的重要手段。尿或血HCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠同樣至關(guān)重要。若2000IU/L<血HCG<3500IU/L,考慮異位妊娠的存在。連續(xù)測(cè)定血HCG，若倍增時(shí)間大于7 日，復(fù)查B 超明確妊娠部位；若倍增時(shí)間小于1.4 日，可以刮宮取內(nèi)膜做病理檢查。血清孕酮測(cè)定現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)異位妊娠意義不大。陰道后穹窿穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。

本例中患者臨床癥狀不明顯，陰道出血時(shí)間與月經(jīng)期臨近，且無(wú)明顯腹部墜痛，患者不重視，易被漏診或誤診。此病例提示臨床醫(yī)師，有性生活女性，月經(jīng)前后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，B 超雖未發(fā)現(xiàn)異常，陰道出血且內(nèi)膜較厚，應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)血、尿HCG，多次B 超檢查，患者無(wú)特殊癥狀或不能確診時(shí)，必要時(shí)住院觀察。盡量減少誤診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理處理，從而降低異位妊娠帶來(lái)的不良后果。