蘇月華 云 琴 鄧小蓉 譚 鯤

（成飛醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610091）

神經內分泌腫瘤（NETs）是指人體的神經內分泌細胞發(fā)生的腫瘤，其能夠致使形成神經內分泌物質，經初期的緩慢增長直至由低惡病情轉移到嚴重的一系列生物學行為[1]。NETs 發(fā)病率低，可發(fā)生于胃腸胰腺、肺等部位。胃腸道神經內分泌腫瘤（GE-NETs）更是一種極其少見的類型特殊的低度惡性腫瘤。而十二指腸神經內分泌腫瘤則更為罕見，國內外僅有個案報道[2]。本文報道1例以肝臟腫瘤為首發(fā)癥狀的十二指腸神經內分泌腫瘤的病例資料，旨在提高對該病的早期診斷和治療水平。

1 臨床資料

患者女性，55 歲，因“間斷腰疼半年，發(fā)現(xiàn)肝占位半月”入院于2019 年9 月。半年前出現(xiàn)腰痛，不伴雙下肢活動障礙，腰椎CT：L2/3、L3/4/、L4/5 椎間盤膨出，L5/S1 椎間盤向后中央突出，腰椎退行性變。腹部CT：肝臟多發(fā)占位性病變，右肝較大腫塊10cm×9.5cm，考慮肝右葉巨塊型肝癌伴肝內多發(fā)轉移灶。掃及右側肱骨頭、右側第3 肋、胸12 椎體、腰3、椎體、右側髂骨、右側坐骨局部骨質密度增高，骨轉移瘤可能。初診診斷：原發(fā)性肝癌肝內、骨轉移？進一步查AFP 正常，乙肝、丙肝病原學無異常。原發(fā)性肝癌依據(jù)不足。行彩超定位下肝臟穿刺，彩超下肝臟實質回聲粗糙、不均勻，肝右葉稍高雜亂回聲團塊伴肝內散在結節(jié)、結節(jié)超聲造影考慮肝原發(fā)性癌伴肝內轉移灶。穿刺病理：（肝右葉占位穿刺）穿刺組織：傾向腫瘤，建議免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化結果：肝右葉占位穿刺KI67（10%-20%），HEP（-），Arg-1（-）、CK8/18（+），CD34(-)，CgA（++），GPC-3(-)，Syn（+），CD56(++),神經內分泌腫瘤，目前分級考慮G2?？紤]到肝原發(fā)神經內分泌腫瘤少見，進一步行胃腸鏡檢查搜尋原發(fā)灶。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸息肉樣隆起變（炎性息肉？其中包括十二指腸副乳？其他），HP陽性。腸鏡：直腸、結腸多發(fā)息肉，結腸憩室。病理：<十二指腸降段>腫瘤，傾向神經內分泌腫瘤，建議免疫組化進一步診斷，<胃體>輕度慢性炎癥。<乙狀結腸>增生性息肉。免疫組化檢查：（十二指腸降段）神經內分泌腫瘤，1 級（NET，G1）。CK(+)、EMA(+)、CgA（+）、Syn（+）、CDX2（+）、Ki67（+，＜2%），支持上述診斷。SPECT 全身骨顯像：腫瘤廣泛骨轉移。明確診斷為：十二指腸降段神經內分泌腫瘤（G1）伴肝轉移、骨轉移。給予蘭瑞肽治療40mg 肌肉注射，每半月一次至今；XELOX 方案化療（奧沙利鉑180mgD1＋希羅達1500mg bidD1-14）＋貝伐珠單抗治療8 周期。

目前情況：從發(fā)病至今有18 個月，患者疼痛基本控制，大便正常，未訴特殊不適。復查肝臟磁共振評價療效PR。蘭瑞肽維持治療中。

2 討論

神經內分泌腫瘤在1907 年由德國病理學家Oberndorfer 首次報道，是一種起源于彌漫性神經內分泌系統(tǒng)的胺前體攝取脫羧細胞的腫瘤，雖然組織學上與惡性腫瘤類似，但生物學上趨向良性病變，腫瘤生長緩慢，具有慢性、高侵襲性和轉移性等一系列生物學行為，可發(fā)生于各個年齡段。十二指腸神經內分泌腫瘤起源于十二指腸粘膜隱窩深部腸嗜鉻樣細胞，可以分泌5-羥色胺、組胺、緩激肽釋放酶和前列素等20 余種物質，十二指腸神經內分泌腫瘤占十二指腸腫瘤的3.4%～11.9%[3-4]，十分少見。本例患者就是因骨轉移出現(xiàn)腰疼繼而發(fā)現(xiàn)骨、肝轉移灶，再進一步搜索診斷十二指腸神經內分泌腫瘤的。

胃腸道鋇劑造影、腹部超聲、CT、MRI 等影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)十二指腸神經內分泌腫瘤病變部位和轉移灶，但無法判定病變性質。十二指腸鏡可明確病變部位、大小、形態(tài)，并行內鏡下組織病理學檢查明確診斷，是關于該病的主要輔助診斷方法，相關文獻報道，確診率大約94.4%[5]。病理學檢查是神經內分泌腫瘤確診的金標準。

外科手術治療是十二指腸神經內分泌腫瘤的首選治療手段。當腫瘤直徑小于1cm，生長在壺腹區(qū)外，病變未侵及肌層，EUS 或CT 檢查未見淋巴結轉移；病理結果顯示瘤細胞無核分裂象，表現(xiàn)為惰性行為，無轉移灶時，采用內鏡下腫瘤切除。肝轉移的患者可行手術切除轉移病灶、肝移植或射頻消融、化療栓塞，及時治療肝臟轉移病灶可抑制肝轉移灶的生長，提高患者生活質量。有文獻報道，該病對生長抑素敏感，也有文獻報道使用鉑類為主的聯(lián)合化療方案和生長抑素類似物對該病有效[6-7]。目前國內外尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療。