蘇月華 云 琴 鄧小蓉 譚 鯤

（成飛醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610091）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）是指人體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，其能夠致使形成神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，經(jīng)初期的緩慢增長直至由低惡病情轉(zhuǎn)移到嚴(yán)重的一系列生物學(xué)行為[1]。NETs 發(fā)病率低，可發(fā)生于胃腸胰腺、肺等部位。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GE-NETs）更是一種極其少見的類型特殊的低度惡性腫瘤。而十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則更為罕見，國內(nèi)外僅有個案報道[2]。本文報道1例以肝臟腫瘤為首發(fā)癥狀的十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例資料，旨在提高對該病的早期診斷和治療水平。

1 臨床資料

患者女性，55 歲，因“間斷腰疼半年，發(fā)現(xiàn)肝占位半月”入院于2019 年9 月。半年前出現(xiàn)腰痛，不伴雙下肢活動障礙，腰椎CT：L2/3、L3/4/、L4/5 椎間盤膨出，L5/S1 椎間盤向后中央突出，腰椎退行性變。腹部CT：肝臟多發(fā)占位性病變，右肝較大腫塊10cm×9.5cm，考慮肝右葉巨塊型肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。掃及右側(cè)肱骨頭、右側(cè)第3 肋、胸12 椎體、腰3、椎體、右側(cè)髂骨、右側(cè)坐骨局部骨質(zhì)密度增高，骨轉(zhuǎn)移瘤可能。初診診斷：原發(fā)性肝癌肝內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移？進(jìn)一步查AFP 正常，乙肝、丙肝病原學(xué)無異常。原發(fā)性肝癌依據(jù)不足。行彩超定位下肝臟穿刺，彩超下肝臟實質(zhì)回聲粗糙、不均勻，肝右葉稍高雜亂回聲團(tuán)塊伴肝內(nèi)散在結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)超聲造影考慮肝原發(fā)性癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。穿刺病理：（肝右葉占位穿刺）穿刺組織：傾向腫瘤，建議免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化結(jié)果：肝右葉占位穿刺KI67（10%-20%），HEP（-），Arg-1（-）、CK8/18（+），CD34(-)，CgA（++），GPC-3(-)，Syn（+），CD56(++),神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，目前分級考慮G2?？紤]到肝原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤少見，進(jìn)一步行胃腸鏡檢查搜尋原發(fā)灶。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸息肉樣隆起變（炎性息肉？其中包括十二指腸副乳？其他），HP陽性。腸鏡：直腸、結(jié)腸多發(fā)息肉，結(jié)腸憩室。病理：<十二指腸降段>腫瘤，傾向神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，建議免疫組化進(jìn)一步診斷，<胃體>輕度慢性炎癥。<乙狀結(jié)腸>增生性息肉。免疫組化檢查：（十二指腸降段）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1 級（NET，G1）。CK(+)、EMA(+)、CgA（+）、Syn（+）、CDX2（+）、Ki67（+，＜2%），支持上述診斷。SPECT 全身骨顯像：腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移。明確診斷為：十二指腸降段神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。給予蘭瑞肽治療40mg 肌肉注射，每半月一次至今；XELOX 方案化療（奧沙利鉑180mgD1＋希羅達(dá)1500mg bidD1-14）＋貝伐珠單抗治療8 周期。

目前情況：從發(fā)病至今有18 個月，患者疼痛基本控制，大便正常，未訴特殊不適。復(fù)查肝臟磁共振評價療效PR。蘭瑞肽維持治療中。

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在1907 年由德國病理學(xué)家Oberndorfer 首次報道，是一種起源于彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的胺前體攝取脫羧細(xì)胞的腫瘤，雖然組織學(xué)上與惡性腫瘤類似，但生物學(xué)上趨向良性病變，腫瘤生長緩慢，具有慢性、高侵襲性和轉(zhuǎn)移性等一系列生物學(xué)行為，可發(fā)生于各個年齡段。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于十二指腸粘膜隱窩深部腸嗜鉻樣細(xì)胞，可以分泌5-羥色胺、組胺、緩激肽釋放酶和前列素等20 余種物質(zhì)，十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占十二指腸腫瘤的3.4%～11.9%[3-4]，十分少見。本例患者就是因骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腰疼繼而發(fā)現(xiàn)骨、肝轉(zhuǎn)移灶，再進(jìn)一步搜索診斷十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的。

胃腸道鋇劑造影、腹部超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病變部位和轉(zhuǎn)移灶，但無法判定病變性質(zhì)。十二指腸鏡可明確病變部位、大小、形態(tài)，并行內(nèi)鏡下組織病理學(xué)檢查明確診斷，是關(guān)于該病的主要輔助診斷方法，相關(guān)文獻(xiàn)報道，確診率大約94.4%[5]。病理學(xué)檢查是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

外科手術(shù)治療是十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療手段。當(dāng)腫瘤直徑小于1cm，生長在壺腹區(qū)外，病變未侵及肌層，EUS 或CT 檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病理結(jié)果顯示瘤細(xì)胞無核分裂象，表現(xiàn)為惰性行為，無轉(zhuǎn)移灶時，采用內(nèi)鏡下腫瘤切除。肝轉(zhuǎn)移的患者可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶、肝移植或射頻消融、化療栓塞，及時治療肝臟轉(zhuǎn)移病灶可抑制肝轉(zhuǎn)移灶的生長，提高患者生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道，該病對生長抑素敏感，也有文獻(xiàn)報道使用鉑類為主的聯(lián)合化療方案和生長抑素類似物對該病有效[6-7]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療。