郝秀麗，劉應(yīng)科，王 坤，楊 曄

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100018；2.北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

反復(fù)呼吸道感染是兒科常見(jiàn)病，發(fā)病率約為20%，嚴(yán)重影響兒童身心健康，目前臨床以對(duì)癥支持治療為主，但不能從根本上防止患兒反復(fù)感染。近年來(lái)，隨著環(huán)境氣候的變化和病原體變異程度增強(qiáng)，我國(guó)兒童反復(fù)呼吸道感染患病率呈逐漸上升趨勢(shì)。相關(guān)研究顯示，免疫力低下和維生素缺乏是導(dǎo)致兒童患反復(fù)呼吸道感染的主要致病原因之一[1-3]。因此，在對(duì)患兒進(jìn)行治療時(shí)，可從改善患兒免疫功能和補(bǔ)充缺乏維生素著手。目前已有相關(guān)研究在這方面進(jìn)行了探索。李微娜等[4]采用阿法骨化醇對(duì)反復(fù)呼吸道感染患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療3 個(gè)月后患兒再發(fā)感染時(shí)的病程、病情程度以及再發(fā)次數(shù)均明顯改善，且患兒體液免疫指標(biāo)明顯改善。李淑芳等[5]采用黃芪桂枝湯聯(lián)合捏脊療法對(duì)反復(fù)呼吸道感染患兒進(jìn)行治療，患兒再發(fā)感染的次數(shù)明顯減少，且再發(fā)感染時(shí)的病情和病程明顯改善。本次研究聯(lián)合應(yīng)用黃芪桂枝湯與維生素D 治療反復(fù)呼吸道感染患兒，從治療效果、免疫功能和炎癥因子水平等方面對(duì)療效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年6 月－2018 年12 月收治的反復(fù)呼吸道感染患兒105例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為A 組、B 組和C 組，每組35例。A 組，男19例，女16例，平均年齡（5.38±1.51）歲，平均病程（15.34±3.65）個(gè)月，年發(fā)作頻率（8.15±1.83）次，主要感染部位：上呼吸道18例，下呼吸道17例。B 組，男21例，女14例，平均年齡（5.44±1.65）歲，平均病程（16.27±3.88）個(gè)月，年發(fā)作頻率（8.26±1.72）次，主要感染部位：上呼吸道16例，下呼吸道19例。C 組，男20例，女15例，平均年齡（5.32±1.47）歲，平均病程（15.82±3.61）個(gè)月，年發(fā)作頻率（8.09±1.77）次，主要感染部位：上呼吸道18例，下呼吸道17例。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患兒符合反復(fù)呼吸道感染診斷[6]；2）年齡3～7 歲；3）處于疾病緩解期；4）患兒家屬知情本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有先天性免疫系統(tǒng)疾??；2）入組前已接受維生素D 或黃芪桂枝湯治療；3）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；4）合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。?）1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或激素類藥物。本次研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 患兒發(fā)生呼吸道感染時(shí)，常規(guī)就醫(yī)接受抗感染、對(duì)癥等治療。A 組患兒采用維生素D 治療，B 組患兒采用黃芪桂枝湯治療，C 組患兒采用黃芪桂枝湯聯(lián)合維生素D 治療。維生素D 滴劑[生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450，規(guī)格：400 IU 24 粒]每次1 粒，每日2 次。黃芪桂枝湯[5]方藥組成：陳皮6 g，甘草3 g，防風(fēng)6 g，白芍9 g，白術(shù)6 g，桂枝 9 g，黃芪15 g，黨參10 g，浮小麥10 g，桑白皮10 g，水煎服，每日1劑，分早晚各服1 次，2 周為1 個(gè)療程，療程間間隔1 周。3 組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè) 治療結(jié)束后對(duì)患兒進(jìn)行1 年隨訪，記錄患兒1 年內(nèi)再發(fā)感染次數(shù)、每次感染病程和臨床癥狀。分別于治療前和治療結(jié)束后1 周內(nèi)采集患兒清晨空腹肘靜脈血，離心后取血清：采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BS-200型全自動(dòng)生化分析儀）和流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾特公司，CytoFLEX 流式細(xì)胞儀）檢測(cè)患兒血清IgA、IgG、IgM 水平以及血清CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞水平。采用ELISA 法（試劑盒購(gòu)于上海嵐派生物科技有限公司）檢測(cè)血清IL-2、IL-4、IL-6 水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療有效率；2）治療前后血清IgA、IgG、IgM 水平比較；3）治療前后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較；4）治療前后血清IL-2、IL-4、IL-6 水平比較。

1.5 療效評(píng)價(jià) 顯效：1 年內(nèi)未再發(fā)感染或再發(fā)感染次數(shù)僅1 次，感染時(shí)病程和癥狀較以往明顯縮短或減輕；有效：1 年內(nèi)再發(fā)感染次數(shù)2 次或3 次，感染時(shí)病程和癥狀較以往有縮短或減輕；無(wú)效：1 年內(nèi)再發(fā)感染4 次及以上。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)前后比較選配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較選單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均選取雙側(cè)α=0.05；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后血清免疫功能指標(biāo)水平變化比較 見(jiàn)表1。

表1 3 組治療前后血清免疫功能指標(biāo)水平變化比較（，n =35）

表1 3 組治療前后血清免疫功能指標(biāo)水平變化比較（，n =35）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與其他2 組比較，△P ＜0.05

2.2 3 組治療前后血清IL-2、IL-4、IL-6 水平比較 見(jiàn)表2。

表2 3 組治療前后血清IL-2、IL-4、IL-6 水平比較（，n =35） ng/L

表2 3 組治療前后血清IL-2、IL-4、IL-6 水平比較（，n =35） ng/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與其他2 組比較，△P ＜0.05

2.3 3 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 3 組臨床療效結(jié)果比較（n =35） 例

3 討論

小兒反復(fù)呼吸道感染癥狀復(fù)雜，根治困難，長(zhǎng)期反復(fù)的感染和用藥可對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和成年后的肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7]。反復(fù)呼吸道感染已成為影響我國(guó)兒童身體健康的重要疾病[8]。研究[9-10]顯示，由于先天條件、環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)等原因所導(dǎo)致的免疫功能低下是導(dǎo)致小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)生的主要原因。反復(fù)呼吸道感染患兒即使在緩解期，呼吸道內(nèi)也存在不同程度的慢性炎癥反應(yīng)，造成氣道的結(jié)構(gòu)損傷和功能失調(diào)，也是導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)生的重要原因之一[11-12]。因此，改善患兒的免疫功能和減輕氣道內(nèi)的慢性炎癥狀態(tài)，是治療反復(fù)呼吸道感染的重要機(jī)制。

中醫(yī)領(lǐng)域?qū)Ψ磸?fù)呼吸道感染的研究取得了較多進(jìn)展[13-15]。中醫(yī)認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)失和、營(yíng)衛(wèi)虛弱、肺脾腎不足是導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染發(fā)生的主要病機(jī)[16-17]。由于肺脾腎虛損、正氣不足，導(dǎo)致御邪能力弱，外邪侵?jǐn)_后往復(fù)不已，所謂“不在邪多，而在正虛”[18]。與西醫(yī)所認(rèn)為的免疫功能失調(diào)是導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染的主要病因理論相似。

黃芪桂枝湯出自《金匱要略》卷中，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，行陽(yáng)散邪之功效。本研究中，B 組患兒采用黃芪桂枝湯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患兒在治療后的免疫功能和炎癥水平均有顯著改善，亦取得了較好的治療效果。維生素D 可促進(jìn)小腸黏膜細(xì)胞對(duì)鈣和磷的吸收，有利于新骨生成和鈣化。維生素D 還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，在防治自身免疫性腦機(jī)髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、Ⅰ型糖尿病和炎性腸病等有一定療效[19]。有研究表明，維生素D 缺乏也是導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Armin 等[20]指出，補(bǔ)充維生素D 有助于降低呼吸道感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Binks 等[21]認(rèn)為，體內(nèi)充足的維生素D 狀態(tài)有助于呼吸道感染，特別是上呼吸道感染的預(yù)防，反復(fù)呼吸道感染的患者體內(nèi)維生素D 水平較低。維生素D 影響呼吸道感染的可能機(jī)制在于[22-23]：1）維生素D 缺乏導(dǎo)致鈣吸收障礙，使氣道纖毛擺動(dòng)能力弱，清除異物和病原的能力下降；2）維生素D 能夠通過(guò)抑制原單核細(xì)胞增殖而間接刺激單核細(xì)胞增殖，促進(jìn)單核細(xì)胞向有吞噬作用的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化。其缺乏可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞吞噬功能減弱，導(dǎo)致機(jī)體抵御病原的能力降低。

本研究結(jié)果顯示，C 組血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于A 組和B組。IgA、IgG、IgM 作為體內(nèi)免疫球蛋白，是機(jī)體發(fā)揮體液免疫作用的主要物質(zhì)，血清IgA、IgG、IgM 水平的提高，說(shuō)明C 組患者的體液免疫功能顯著改善。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的上升，說(shuō)明黃芪桂枝湯聯(lián)合維生素D 能夠促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)患兒細(xì)胞免疫功能的改善。體液免疫與細(xì)胞免疫是機(jī)體免疫重要的組成部分，2 者的改善有助于提高患兒抵抗病菌能力。IL-2 與IL-4 是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，而IL-6 則抑制IL-2 的表達(dá)[24]。本研究結(jié)果顯示，C 組血清IL-2、IL-4 水平高于A 組和B 組，IL-6 水平低于A 組和B 組。說(shuō)明黃芪桂枝湯聯(lián)合維生素D 能夠有效緩解反復(fù)呼吸道感染患兒呼吸道的慢性炎癥狀態(tài)，并緩解患兒病情。

綜上所述，黃芪桂枝湯聯(lián)合維生素D 對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染療效顯著，能夠有效改善患兒的體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能，緩解慢性炎癥狀態(tài)。