羅煒?gòu)梗S慧嫻，陳 旻，施金釵

(1.福建省老年醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 福州 350003；2.福建醫(yī)科大學 醫(yī)學人文研究中心,福建 福州 350122)

無痛胃腸鏡診療術(shù)即在靜脈麻醉下行胃腸鏡檢查，主要是通過術(shù)中給予患者麻醉藥物對其中樞神經(jīng)進行抑制，使患者在術(shù)中處于麻醉狀態(tài)，無痛感，且術(shù)后會對檢查過程完全遺忘或部分遺忘[1]。麻醉胃腸鏡技術(shù)已成為許多國家常規(guī)的臨床診療技術(shù)操作，如英美兩國在19世紀中期胃腸鏡檢查中鎮(zhèn)靜劑的使用率已達到88%[2]。雖然我國的麻醉胃腸鏡起步較晚，但隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，麻醉內(nèi)鏡也得到了快速發(fā)展。我國在2012年已有65.1%的醫(yī)療機構(gòu)實施麻醉胃腸鏡檢查，其中三級醫(yī)院的麻醉胃腸鏡檢查實施率達到93.5%[3]。然而，在實施胃腸鏡診療術(shù)的過程中，還有相當一部分患者因年齡、文化水平等因素的差異,對內(nèi)窺鏡檢查的認識不足。在對有關(guān)內(nèi)窺鏡檢查的術(shù)前準備、術(shù)中配合、麻醉方式和具體實施方法等都不夠了解的情況下接受診療，容易使患者產(chǎn)生血壓波動、心律不穩(wěn)定和焦慮抑郁等生理和心理的不良應(yīng)激反應(yīng)，進而產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，給患者造成一定的痛苦,甚至影響診療效果。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，通過電話術(shù)前訪視增強術(shù)前醫(yī)患溝通，可以減緩門診無痛胃腸鏡檢查患者的應(yīng)激反應(yīng)[4]。也有多位學者提出在檢查前對患者的心理狀態(tài)實施有效的干預(yù)能夠緩解患者的精神壓力，調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)，提高患者依從性，從而提升診療效果[5-7]。針對性護理干預(yù)或人文護理也可以有效減少無痛胃腸鏡診療術(shù)并發(fā)癥，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率[8-12]。研究還發(fā)現(xiàn)，在進行胃鏡的檢查過程中,采用更加積極有效的圖文式健康教育，可以有效穩(wěn)定患者的情緒[13]。

在前人的研究中，電話術(shù)前訪視、術(shù)前心理干預(yù)、人文護理以及圖文健康教育等均可有效運用于胃腸鏡診療中，實施者以護理人員為主。有部分研究直接將其研究中提供的人文護理歸納總結(jié)為人文關(guān)懷[7,14]。觀察結(jié)果有心理指標和生理指標兩類，心理指標以焦慮或抑郁為主，其中，有部分研究則在較短的間隔時間內(nèi)重復使用焦慮自評量表和抑郁自評量表來進行前后對比[4,6,9-10]，雖然量表使用手冊指出可根據(jù)研究需要制定使用間隔[15-16]，但過短的間隔可能導致練習效應(yīng)等所造成的誤差增大[17]，進而導致其前后測量差異的準確性存疑。生理指標有術(shù)中指標和術(shù)后指標兩類，術(shù)中指標包括心率、血壓、診療時長和清醒時長和意外發(fā)生率[4,7-10,13-14]；術(shù)后指標包括應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[8-9,11-12]。

筆者通過單中心隨機對照實驗法探究人文話術(shù)干預(yù)在胃腸鏡診療術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率的應(yīng)用，旨在制定合適的胃腸鏡診療術(shù)人文話術(shù)干預(yù)參考方案，為降低胃腸鏡診療術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率提供可行的人文關(guān)懷方案，提高胃腸鏡診療術(shù)的安全性，改善患者就診體驗。

因此，筆者結(jié)合前人研究中論證的有效方法，以及對接受胃腸鏡診療的患者和內(nèi)鏡中心的醫(yī)護人員進行廣泛了解的基礎(chǔ)上，從醫(yī)患溝通的角度出發(fā)，總結(jié)了常見的疑惑、擔憂、恐懼和期望，并提出了一套兼具普適性和針對性的人文話術(shù)干預(yù)方案，在提問部分具有普適性，而在回答部分即可針對患者具體的問題進行選擇性的回應(yīng)。以術(shù)前焦慮陽性率對比和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥作為觀察指標，探究對照組和試驗組在同樣存在焦慮的情況下，通過人文話術(shù)干預(yù)是否可有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。

一、對象與方法

(一)研究對象

在福建省某三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心胃腸鏡檢查室選取被試對象，入組標準：年齡18～75歲；主訴有胃痛、反酸、上腹不適、腹痛和腹瀉等癥狀；提前預(yù)約并自愿接受胃腸鏡檢查。排除標準：妊娠期或哺乳期的女性；胃腸鏡檢查不耐受患者；伴有精神疾病或心理疾病的患者；伴有嚴重心腦血管疾病的患者；需在手術(shù)室進行胃腸鏡治療的患者。共選取接受過胃腸鏡檢查的患者112人，通過簡單隨機分組分為試驗組和對照組，對照組接受常規(guī)診療流程，試驗組在對照組基礎(chǔ)上接受人文話術(shù)干預(yù)。

(二)研究方法

本研究中的人文話術(shù)干預(yù)包括術(shù)前話術(shù)疏導、多樣化的術(shù)前宣教和術(shù)后心理干預(yù)與關(guān)懷。

1.術(shù)前話術(shù)疏導。在術(shù)前1天的注意事項叮囑環(huán)節(jié)中，由課題組成員對患者進行電話訪談或現(xiàn)場訪談，圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)解答患者的困惑和擔憂，舒緩患者的恐懼，并澄清患者的期望(表1)。

2.多樣化的術(shù)前宣教。在常規(guī)的口頭宣教環(huán)節(jié)加入更多樣化的宣教方式和宣教材料，包括電話再教育和使用動畫視頻、圖片等宣教材料，以提升患者對術(shù)前準備、診療過程和常見的術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的了解。

由課題組成員對患者在術(shù)前1天進行的電話再教育，主要包括強調(diào)腸道準備的重要性，瀉藥的使用說明和副作用，腸道準備的開始時間，并且鼓勵患者在有任何關(guān)于腸道準備的問題時聯(lián)系課題組成員進行咨詢。

3.術(shù)后心理干預(yù)與關(guān)懷。患者從麻醉狀態(tài)清醒后，在對照組常規(guī)的術(shù)后關(guān)注和叮囑的基礎(chǔ)上，由課題組成員及時對其開展心理疏導，解答患者對其診療過程的疑惑，關(guān)懷患者術(shù)后感受，減少患者對診療過程的猜測。

(三)評定指標

1.心理指標。2組被試在入組前均需接受醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表中的焦慮亞量表測量，以建立其心理焦慮狀態(tài)基線，時間為術(shù)前1天，在術(shù)前注意事項的叮囑環(huán)節(jié)，由課題組成員采取口頭問答或現(xiàn)場填寫問卷的形式進行。

2.生理指標。2組被試均在術(shù)后1天接受術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥情況調(diào)查，由課題組成員采取電話回訪問答的形式進行。

二、結(jié) 果

(一)量表測量結(jié)果

兩組患者性別、年齡等一般人口學特征的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者報告焦慮為陽性的有36人，占64.3%，試驗組患者報告焦慮為陽性的有40人，占71.4%，2組患者在術(shù)前焦慮陽性率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥

對照組患者在術(shù)后1天報告的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率高于試驗組，其中頭暈、腹脹以及咽部不適發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較

三、討 論

本研究中的人文關(guān)懷主要有三個步驟。(1)術(shù)前話術(shù)疏導主要目的是解答患者的困惑和擔憂，舒緩患者的恐懼，并澄清患者的期望；(2)多樣化的術(shù)前宣教則是為了提高患者對術(shù)前準備、診療過程和常見的術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的認識；(3)術(shù)后心理干預(yù)與關(guān)懷意在減少患者對診療過程的猜測，進一步加深患者對診療術(shù)的了解。

研究提出的人文話術(shù)干預(yù)方案首先從澄清患者的疑惑、擔憂、恐懼和期望的四個維度出發(fā)，采用問句“您對做胃腸鏡的目的、過程還有不明白的地方嗎？”“您對做胃腸鏡有擔憂嗎？您擔憂什么？”“您害怕做胃腸鏡嗎？害怕什么？”“您對做胃腸鏡檢查有什么期望嗎？”實現(xiàn)與患者的雙向交互。一方面，給予患者更清晰易懂的診療信息，使患者能夠更了解診療術(shù)。另一方面，也鼓勵患者主動提出他們的困惑、擔憂、恐懼和期望，以便針對性地關(guān)懷患者?；颊叩囊蓡柦?jīng)過整理后具有一定的代表性，能夠使開展人文關(guān)懷的人員迅速且有針對性地給予患者恰當?shù)幕貞?yīng)，使人文關(guān)懷更具有效性。

從研究觀察指標中的焦慮陽性率來看，焦慮發(fā)生率均大于60%，與前人研究結(jié)果一致[18-21]。胃腸鏡診療術(shù)既是患者焦慮的軀體性應(yīng)激源，也是心理性應(yīng)激源。一方面，雖然無痛胃腸鏡相較于常規(guī)胃腸鏡而言，具有令患者術(shù)中和術(shù)后感覺良好的優(yōu)點，但由于鏡檢器械需要經(jīng)咽喉或肛門進入患者的消化道內(nèi)才能實現(xiàn)診療目的，仍屬于侵入性的診斷方式，是引起應(yīng)激生理反應(yīng)的主要刺激物。另一方面，由于丙泊酚等麻醉藥物的主要作用在于抑制患者的中樞神經(jīng)，可從生理上使患者不產(chǎn)生疼痛感，而并非直接產(chǎn)生心理上的舒緩作用。本研究通過對患者的術(shù)前疏導與關(guān)懷發(fā)現(xiàn)，患者對麻醉藥物的作用機制了解并不透徹，普遍對麻醉藥物是否能夠真正達到無痛效果持懷疑的態(tài)度，且患者對診療實施的全過程認識有限，易產(chǎn)生對診療過程和結(jié)果的恐懼。

從身心醫(yī)學的角度對軀體癥狀進行分類，焦慮狀態(tài)下常見頭暈、腹脹等激惹性軀體癥狀[22]。研究試驗組頭暈與腹脹的發(fā)生率低于對照組，2組患者軀體癥狀的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，試驗組軀體癥狀的發(fā)生率低于對照組。這說明術(shù)前患者普遍存在焦慮的情況下，通過實施人文話術(shù)干預(yù)可以有效降低患者軀體癥狀發(fā)生率。

此外，在本試驗開展過程中，對試驗組患者進行術(shù)前話術(shù)疏導時發(fā)現(xiàn)，患者更在意麻醉藥物是否能夠起到鎮(zhèn)靜作用，是否實現(xiàn)無痛的效果，而并不擔憂麻醉藥物是否會導致無法醒來等意外情況的發(fā)生，與前人研究有所差異。有多項研究指出，接受胃腸鏡診療的患者焦慮通常來自對檢查的恐懼、對麻醉風險的高估以及對麻醉效果的期待[18-19,23]。而本研究的患者在人文話術(shù)干預(yù)過程中，幾乎未見對麻醉風險的擔憂?？赡艿脑蚴桥c患者對診療過程中“無痛”和“無不適”有更高的要求與期許有關(guān)，也與近年來無痛胃腸鏡診療術(shù)在大眾中的普及有關(guān)。需要關(guān)注的是，部分患者對麻醉效果的期待未能得到適當?shù)慕忉?，是導致對照組患者咽部不適發(fā)生率高于試驗組，并且試驗組零報告的原因?；颊邔β樽硭幬锏男Чв休^高的期待，卻不了解其作用機制。多數(shù)患者在麻醉復蘇后會產(chǎn)生是否尚未進行任何檢查的疑問，認為麻醉只是能夠減輕胃腸鏡診療過程中的疼痛感受，而自身仍然會對診療過程有所感知(術(shù)中覺醒)。針對咽部不適這一術(shù)后反應(yīng)而言，胃鏡是經(jīng)咽喉進入的，如果患者的“無不適”期待未能得到有效澄清，并降低該期望值，主訴術(shù)后咽部有異物感等不適情況的病例會更多。

綜上所述，在相同的焦慮基線水平下，經(jīng)過實施人文話術(shù)干預(yù)，可以有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，將本研究的人文話術(shù)實施路徑作為胃腸鏡人文關(guān)懷標準化流程的初步預(yù)設(shè)，開展綜合干預(yù)疏導與人文關(guān)懷(表3)。

表3 術(shù)前心理疏導話術(shù)

在今后的研究中，可通過對患者的焦慮狀態(tài)進行深入了解和分類，針對人文話術(shù)干預(yù)中的四要素加以細化；同時，進一步優(yōu)化臨床工作團隊的人員配置，增加醫(yī)務(wù)社工，實現(xiàn)人文關(guān)懷與臨床診療護理等工作環(huán)節(jié)的專業(yè)化分工，以期真正實現(xiàn)因人制宜的人文關(guān)懷。