羅梨芳 李錦云 劉琪希

神經(jīng)外科患者多數(shù)并發(fā)吞咽障礙。吞咽障礙的存在不但會(huì)影響患者的攝食行為，還導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂與一系列并發(fā)癥，如脫水、營養(yǎng)不良、食物誤吸和吸入性肺炎[1]。有研究[2]表明，增加篩查吞咽功能頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙，合理制定、落實(shí)護(hù)理計(jì)劃、措施，就能減少吸入性肺炎的發(fā)生率。而護(hù)理程序是個(gè)有目的、有計(jì)劃，綜合、動(dòng)態(tài)、具有決策與反饋功能的過程，是以促進(jìn)和恢復(fù)人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)[3]。因此，本研究運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ι窠?jīng)外科吞咽障礙患者進(jìn)行分階段、分功能級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理 ，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年3—12 月在我院神經(jīng)外科收治的122例患者，其中腦血管病68例，顱腦外傷48例，腦腫瘤6例，年齡8～92歲，分為試驗(yàn)組65例和對(duì)照組57例，采用隨機(jī)數(shù)表法。其中試驗(yàn)組男39例，女26例，平均年齡（69.0±9.8）歲，吞咽障礙Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)14例；對(duì)照組男35例，女22例，平均年齡（68.5±8.8）歲，吞咽障礙Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)12例；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清楚，認(rèn)知功能正常，可配合醫(yī)務(wù)人員指令。（2）蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)定患者吞咽功能是Ⅱ～Ⅴ級(jí)的患者。（3）患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)。（2）有精神疾病。兩組在年齡、性別、吞咽功能等級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 新入院神志清楚的患者在入院4小時(shí)內(nèi)、原有患者在神志轉(zhuǎn)清楚4小時(shí)內(nèi)，通過詢問患者“您進(jìn)食時(shí)吞咽是否有困難”，根據(jù)患者的回答確定患者是否有吞咽功能障礙，予患者及家屬做相關(guān)飲食種類、防止誤吸注意事項(xiàng)的口頭和書面資料的隨機(jī)宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序通過評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)對(duì)患者實(shí)施有計(jì)劃性、連續(xù)性、系統(tǒng)性地吞咽管理。

（1）評(píng)估：①采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能水平；使用自制吞咽相關(guān)因子評(píng)估量表，包括：患者的心理狀態(tài)、進(jìn)食方式、進(jìn)食體位、飲食習(xí)慣、食物種類、進(jìn)食種類以及患者和照護(hù)者對(duì)飲食相關(guān)知識(shí)的掌握情況、吞咽觀念等；②評(píng)估時(shí)間：新入院神志清楚的患者在入院4小時(shí)內(nèi)、原有患者在神志轉(zhuǎn)清楚4小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，每隔1周重新動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（2）護(hù)理診斷：對(duì)評(píng)估資料全面整理，提出相關(guān)護(hù)理問題，如患者攝入低于機(jī)體需要量，可能與患者飲食的種類有關(guān)；患者存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，這與患者飲食體位等有關(guān)；患者飲食知識(shí)缺乏，可能是與健康宣教不到位有關(guān)；患者恐懼可能是與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)等。

（3）護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的心理狀態(tài)、吞咽功能等級(jí)，現(xiàn)存的護(hù)理問題制定連續(xù)性、階段性、有針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理計(jì)劃。

（4）實(shí)施護(hù)理措施：①強(qiáng)化飲食健康教育，建立患者及家屬正確的吞咽觀念。制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的健康教育方式、方法、內(nèi)容、時(shí)機(jī)，即口頭宣教、發(fā)放書面資料宣教的基礎(chǔ)上，再次床旁視頻播放講解飲食相關(guān)知識(shí)、吞咽過程、吞咽障礙的并發(fā)癥、吞咽功能訓(xùn)練的目的，吞咽訓(xùn)練的具體方法；吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：清醒患者空吞咽動(dòng)作；對(duì)于接受能力差且依從性較差的患者或家屬，責(zé)任護(hù)士將再次實(shí)施健康宣教，集中患者或家屬進(jìn)行宣教。②建立患者的信心。對(duì)焦慮、悲觀、恐懼等負(fù)性情緒患者采用心理疏導(dǎo)、心理支持、現(xiàn)身說法等方式建立患者的信心。③根據(jù)吞咽功能等級(jí)，采取不同的干預(yù)措施，糾正不良的飲食行為，如為患者提供細(xì)化的分級(jí)別食譜表、吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃表等。由護(hù)士示范安全喂食技巧，指導(dǎo)照護(hù)者直至掌握后交予固定照護(hù)者陪護(hù)喂食。吞咽功能Ⅱ級(jí)患者原則上經(jīng)口進(jìn)食，予半流質(zhì)飲食，宜選擇濃度較稠的流質(zhì)或固態(tài)食物如混沌，蔬菜粥，豆腐腦等，宜坐者進(jìn)食；并鼓勵(lì)患者由家屬指導(dǎo)下盡量自行進(jìn)食。吞咽功能Ⅲ級(jí)患者盡量幫助患者盡早采用經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)護(hù)士應(yīng)予嚴(yán)密監(jiān)督，選擇以糊狀食物為主，可制作碎肉粥、蔬菜泥、水果泥等，用小而淺的長柄湯匙，將食物放置在舌中后部用湯匙輕輕壓舌部，刺激患者吞咽，每次控制攝食一口量為湯匙2/3左右，一般以一口2～4 ml開始，逐漸增加，但最多不超過20 ml。進(jìn)食體位宜端坐位，護(hù)士指導(dǎo)家屬協(xié)助患者應(yīng)用輔助吞咽技巧做空吞咽、側(cè)方吞咽等方法進(jìn)食。Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者放置留置胃管鼻飼飲食，護(hù)士應(yīng)予實(shí)時(shí)監(jiān)督，每日評(píng)估吞咽功能狀態(tài)，評(píng)估留置胃管的必要性，在患者的相關(guān)臨床癥狀改善后，留置胃管同時(shí)試行經(jīng)口進(jìn)食，無特殊時(shí)盡早拔管。飲食原則為流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、魚湯、骨頭湯等，嚴(yán)格控制患者鼻飼液的溫度，濃度，速度和角度，進(jìn)食前抬高30°，進(jìn)食后30分保持端坐位或半臥位并禁止翻身、拍背等。每日吞咽訓(xùn)練包括舌部運(yùn)動(dòng)，向前伸出-向左右口角-舌尖舔下唇、上唇-頂硬腭部-鼓腮縮唇深呼吸，每次訓(xùn)練10遍，每天做一次系列訓(xùn)練，必要時(shí)予針灸治療。

（5）效果評(píng)價(jià)：每次食用時(shí)記錄患者的病情，并每周一次重新評(píng)估患者的精神狀態(tài)和吞咽功能，進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)實(shí)施的效果，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)入下一個(gè)階段性的計(jì)劃與實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）2周后，通過蛙田飲水測(cè)試[4]：患者坐位或高坡位，予30毫升溫水，觀察患者喝水的情況，分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者能夠一次喝完，無嗆咳發(fā)生；Ⅱ級(jí)：要分兩次以上才喝完，但不伴有嗆咳；Ⅲ級(jí)：可以一次喝完，但伴有嗆咳；Ⅳ級(jí)：需要分兩次以上喝完，且有嗆咳發(fā)生；Ⅴ級(jí)：喝少量水即嗆咳，難以喝完水。比較兩組吞咽功能改善的有效率。吞咽功能障礙緩解1級(jí)或以上者均屬吞咽功能改善有效。

（2）比較兩組患者在2周時(shí)間內(nèi)，進(jìn)食致誤吸的發(fā)生率。誤吸包括刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺、呼吸困難以及進(jìn)食時(shí)血氧飽和度下降3%，出現(xiàn)以上任一單一癥狀或合并癥狀一次即為發(fā)生誤吸1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能有效改善的情況比較

試驗(yàn)組吞咽功能改善情況高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=7.790，P=0.005，見表1。

2.2 兩組患者發(fā)生誤吸情況比較

試驗(yàn)組誤吸的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=6.72，P=0.009，見表2。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序適用于神經(jīng)外科吞咽功能障礙患者吞咽功能管理，有效促進(jìn)患者吞咽功能的改善

由于護(hù)理工作量大，對(duì)于吞咽障礙患者，臨床常采取隨機(jī)口頭宣教或書面式健康教育的傳統(tǒng)健康教育方式，而常把吞咽訓(xùn)練實(shí)際主要工作交給患者或家屬[5]。因此，傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)缺乏針對(duì)性、連續(xù)性、整體的護(hù)理，隨機(jī)性與主觀性大，缺乏科學(xué)的依據(jù)與方法。而標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序加強(qiáng)和患者、家屬的溝通，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，可有效避免因溝通宣教不到位等而產(chǎn)生的護(hù)患糾紛，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量[6]。現(xiàn)研究通過制定標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理程序，督促護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)外科吞咽功能障礙患者的現(xiàn)存問題，根據(jù)問題制定了針對(duì)性的飲食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練方法及相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，為臨床護(hù)士提供科學(xué)、規(guī)范的工作方法，明確的護(hù)理目標(biāo)，有效改善患者現(xiàn)存的問題。如表1所示，試驗(yàn)組吞咽功能改善的患者數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，可見，神經(jīng)外科吞咽功能障礙患者采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，持續(xù)地關(guān)注與改進(jìn)患者的吞咽狀況，可有效促進(jìn)患者吞咽功能的改善。

表1 兩組患者吞咽功能改善情況比較（例，%）

表2 兩組患者發(fā)生誤吸情況比較（例，%）

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序的應(yīng)用，有利于降低神經(jīng)外科吞咽功能障礙患者誤吸的發(fā)生率

有文獻(xiàn)報(bào)道，誤吸在吞咽障礙中非常常見，發(fā)生率達(dá)51%～73%[7]，而誤吸不僅導(dǎo)致窒息，嚴(yán)重可直接致患者死亡[8]。如果沒有得到及時(shí)有效的控制，會(huì)延長其接受住院的時(shí)間，甚至提升患者的死亡率、致殘率[9]。因此，加強(qiáng)對(duì)吞咽障礙患者并發(fā)癥誤吸風(fēng)險(xiǎn)的管理是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。對(duì)腦出血患者吞咽困難的治療是影響患者預(yù)后和后期生活治療的重要因素[10]。有報(bào)道顯示，對(duì)患者實(shí)行積極的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的吞咽功能，有效減少吸入性肺炎的發(fā)生[11]。孫欽艷[12]認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)患溝通，規(guī)范護(hù)理操作程序，對(duì)降低疾病的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的預(yù)后康復(fù)具有積極的作用。而護(hù)理程序是注重對(duì)患者認(rèn)知、心理、疼痛以及快速康復(fù)的干預(yù)，是通過護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施措施及效果評(píng)價(jià)等步驟，確定患者的護(hù)理問題，提出護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理措施因人而施、科學(xué)有效，更具有目的性、計(jì)劃性和側(cè)重點(diǎn)，避免了千篇一律的常規(guī)護(hù)理方法的缺點(diǎn)，故能取得較好的效果[13]。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)連續(xù)、全面動(dòng)態(tài)的監(jiān)督、教育患者及家屬，使患者和家屬獲得系統(tǒng)的健康宣教、指導(dǎo)，建立正確的飲食觀念，掌握了安全進(jìn)食的相關(guān)知識(shí)與技能，有效避免吞咽障礙并發(fā)癥誤吸的發(fā)生。如表2所示，試驗(yàn)組誤吸的病例數(shù)明于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，由此可見，對(duì)神經(jīng)外科吞咽障礙患者，通過護(hù)理程序的工作方法，及時(shí)準(zhǔn)確篩查，積極予以診斷、有效控制吞咽障礙及并發(fā)癥起著非常重要的意義。

神經(jīng)外科吞咽障礙患者嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，采用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序，早期干預(yù)評(píng)估，有效動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的管理，有利于促進(jìn)吞咽功能的改善，從而有效減少誤吸的發(fā)生。