蔣紅英 于秀 鄢小寧 楊淑娟 何麗

靜療是臨床護(hù)理工作中一項(xiàng)最常用的侵入性操作，正確選擇靜療工具能把對(duì)患者的傷害風(fēng)險(xiǎn)降到最低。我院在2017年3月的靜療工具使用情況調(diào)研中發(fā)現(xiàn)鋼針使用率達(dá)到40.2%，質(zhì)量改進(jìn)迫在眉睫。PDCA循環(huán)是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act），在質(zhì)量管理活動(dòng)中，要求把各項(xiàng)工作按照PDCA循環(huán)作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決。PDCA循環(huán)的使用可持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理，利于工作合理有序的運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)此，遂寧市中醫(yī)院自2017年3月將PDCA用于降低靜療鋼針使用率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月—2018年1月進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的338名護(hù)士，根據(jù)職稱分為護(hù)士100名，護(hù)師133名，主管護(hù)師62名，副主任護(hù)師28名，主任護(hù)師15名。質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是運(yùn)用PDCA管理方法降低靜療鋼針使用率，護(hù)理部針對(duì)檢查中存在的問題組織對(duì)全院護(hù)士開展靜療相關(guān)理論及技能培訓(xùn)，再次對(duì)全院住院靜療患者使用靜療工具情況進(jìn)行了調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，運(yùn)用PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，切實(shí)降低了靜療中鋼針的使用。

1.2 方法

自2017年3月起，護(hù)理部成立專門靜療質(zhì)控組，大內(nèi)科護(hù)士長任組長，各科護(hù)士長為小組長，每個(gè)科室另選2名主管護(hù)師及以上骨干護(hù)士為組員，以便整個(gè)質(zhì)量改進(jìn)工作的順利開展。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） （1）尋找問題，分析原因：通過質(zhì)控成員向患者發(fā)放問卷調(diào)查，查找原因。①護(hù)士的原因：A： 護(hù)士觀念沒有轉(zhuǎn)變，仍處于傳統(tǒng)的靜療操作模式。B： 靜療標(biāo)準(zhǔn)未掌握，缺乏相關(guān)理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)。C： 護(hù)士、護(hù)師級(jí)護(hù)士占的比例較大，心理素質(zhì)、溝通能力及穿刺技術(shù)不高。D： 護(hù)士主動(dòng)干預(yù)能力不夠，健康教育不到位。E： 導(dǎo)管沖、封管不規(guī)范，留置時(shí)間短。②患者的原因：A： 傳統(tǒng)意識(shí)強(qiáng)，不愿意使用。B： 患者缺乏對(duì)鋼針用于外周靜脈危害的正確認(rèn)知。C： 治療結(jié)束后，留置針影響生活和工作。③管理的因素：A： 護(hù)理管理者重視不夠，靜療標(biāo)準(zhǔn)未全面貫徹落實(shí)。B： 護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足，使護(hù)士與患者溝通時(shí)間不足，在導(dǎo)管沖、封管維護(hù)時(shí)未按規(guī)范落實(shí)。④材料的原因：A：一次性鋼針穿刺成功率高，經(jīng)濟(jì)上更便宜，患者更容易接受。B：一次性鋼針不易發(fā)生靜脈炎。（2）制定計(jì)劃。全面分析出靜療中鋼針使用率過高的原因，靜療質(zhì)控組針對(duì)突出科室和重點(diǎn)問題制定相應(yīng)的周計(jì)劃，以便下一步工作的開展。

1.2.2 實(shí)施階段（D） （1）護(hù)理部組織分別于6月5日和8日分層次對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：觀念的轉(zhuǎn)變、國家靜療標(biāo)準(zhǔn)的解讀、患教技巧及健康教育等內(nèi)容。培訓(xùn)老師為護(hù)理部正、副主任和靜療組長。（2）6月12—16日，由科室護(hù)士長及科內(nèi)靜療小組質(zhì)控人員對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行再次培訓(xùn)，大科護(hù)士長巡視檢查培訓(xùn)落實(shí)情況，并將檢查結(jié)果予以上報(bào)護(hù)理部。同時(shí)護(hù)理部與宣傳科溝通，每個(gè)病區(qū)安置患者健康教育欄上墻。內(nèi)容包括靜療中使用一次性鋼針的危害、留置針的優(yōu)點(diǎn)及患者對(duì)導(dǎo)管的自我管理等相關(guān)知識(shí)。（3）6月19—23日，由靜療質(zhì)控組中選出的穿刺能手20名，在大科護(hù)士長的安排下，到臨床對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行分組培訓(xùn)，人人動(dòng)手，要求人人過關(guān)。培訓(xùn)內(nèi)容為外周靜脈穿刺時(shí)血管的選擇、靜療工具的選擇、不同部位及不同年齡血管穿刺的技巧以及導(dǎo)管沖、封管的維護(hù)。

1.2.3 檢查階段（C） （1）由護(hù)理部牽頭，靜療質(zhì)控組充分討論后，制定檢查表格，包括以下幾個(gè)內(nèi)容：接受調(diào)查科室，當(dāng)日接受靜療的總?cè)藬?shù)，使用鋼針人數(shù)（符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的使用鋼針者不納入此人數(shù)）、使用鋼針的原因、護(hù)士是否積極干預(yù)，使用留置針的留置天數(shù)，導(dǎo)管維護(hù)（是否正確沖、封管，患教是否到位）等幾個(gè)方面。（2）6月26日，對(duì)全院60名靜療質(zhì)控組成員進(jìn)行檢查標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，盡量做到同質(zhì)化，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）6月27日9時(shí)，確立檢查組成員，對(duì)當(dāng)日我院接受靜療的患者靜療工具使用情況進(jìn)行交叉檢查。具體操作如下：由護(hù)理部正、副主任分別擔(dān)任大內(nèi)科和大外科檢查組組長，另外將60名靜療質(zhì)控組成員按本身所在的大內(nèi)科和大外科進(jìn)行分組后，從兩組里面各隨機(jī)抽取15名成員，在組長的帶領(lǐng)下進(jìn)行交叉檢查。

1.2.4 處理階段（A） （1）6月28—29日，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析。①外科系統(tǒng)改進(jìn)特別明顯，全部在10%以下，其中還有5個(gè)科室鋼針使用率為0。分析其主要原因：A： 護(hù)士長足夠重視，加強(qiáng)了科內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)；B： 外科系統(tǒng)手術(shù)患者多，必須安置除鋼針以外的其他靜療工具。②內(nèi)科系統(tǒng)改進(jìn)相對(duì)緩慢，特別是針灸康復(fù)科（57%）和老年病科（81%），其他科室在15%～25%。主要原因：A： 護(hù)士長不夠重視，對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)力度不夠；B： 患者病情相對(duì)較輕，認(rèn)為自己不需要使用留置針；C： 回家干家務(wù)或者上班，留置針不方便；D： 護(hù)士主動(dòng)干預(yù)不積極，讓患者自己選擇靜療工具；E： 與外科系統(tǒng)相比較，內(nèi)科系統(tǒng)患者血管偏細(xì)、彈性偏差，留置針留置時(shí)間更短；F： 健康教育不到位，患者不知道如何維護(hù)導(dǎo)管，從而選擇簡單快捷的鋼針。（2）6月30日召開全院護(hù)士大會(huì)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并安排下一步工作。①對(duì)鋼針使用改進(jìn)效果特別好的科室進(jìn)行表揚(yáng)，請(qǐng)護(hù)士長在大會(huì)上做經(jīng)驗(yàn)交流，當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)分加2分，待整個(gè)活動(dòng)結(jié)束后予以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)鋼針使用率還在20%以上的科室進(jìn)行批評(píng)，扣當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)分2分，并且進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，作為重點(diǎn)改進(jìn)對(duì)象，由護(hù)理部副主任和靜療組長親自到科室檢查督促改進(jìn)情況，每周兩次。②因全院調(diào)查結(jié)果為21%，距離目標(biāo)還有差距，鞏固改進(jìn)成果，其他科室也進(jìn)入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，并定于3周后進(jìn)行第二次全院靜療工具使用情況調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查當(dāng)日全院進(jìn)行靜療的所有患者，統(tǒng)計(jì)鋼針使用情況。調(diào)查共進(jìn)行三次，第一次為2017年3月30日，第二次和第三次調(diào)查為PDCA循環(huán)后，分別為2017年6月30日、2017年7月23日。觀察三次調(diào)查過程中鋼針使用人數(shù)及鋼針使用百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施第一個(gè)PDCA循環(huán)后，我院靜療中的鋼針使用率由改進(jìn)前的40.2%下降到21.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=91.473，P＜0.05）；接著實(shí)施第二個(gè)PDCA循環(huán)，第三次調(diào)查時(shí)下降到13.7%，與第一次、第二次調(diào)查相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=185.473、18.663，P＜0.05）。見表1。

3 討論

在全國靜脈治療專業(yè)化得到飛速發(fā)展的今天，穿刺工具選擇不合理仍是一個(gè)突出的問題[1]。在國家頒布的靜療規(guī)范中，一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或者單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈鋼針輸液[2]。有調(diào)查表明，我國西部醫(yī)院鋼針使用率占41.9%[3]，而我院調(diào)查結(jié)果為40.2%，與之相近，所以質(zhì)量改進(jìn)迫在眉睫。在輸液護(hù)理質(zhì)量管理中，應(yīng)用團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式有利于靜脈輸液維護(hù)的規(guī)范，更好踐行靜療規(guī)范，促進(jìn)輸液護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4]。靜脈治療小組的成立能有效提高不同層級(jí)護(hù)士靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范知曉率，減少患者靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度[5]。所以我院護(hù)理部立即成立了全院的靜療小組，對(duì)靜療質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。通過有效的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量控制和培訓(xùn)，可以提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量[6]。護(hù)士對(duì)靜療規(guī)范的認(rèn)知在不同年齡、工作年限、職稱方面存在差異，管理者需對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知教育，對(duì)輸液工具的選擇、維護(hù)等方面進(jìn)行全員強(qiáng)化培訓(xùn)[7]。對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液技能培訓(xùn)是一項(xiàng)必要的工作，規(guī)范培訓(xùn)不僅提高了操作技術(shù)的熟練，也提高了低年資護(hù)士分析判斷問題的能力，有利于提高整體護(hù)理質(zhì)量[8]。針對(duì)現(xiàn)狀，我們分層級(jí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，從而提高護(hù)理人員對(duì)靜療工具選擇的重視度，規(guī)范的選擇靜療工具，并極大提高穿刺成功率和導(dǎo)管的正確維護(hù)。靜脈治療工具的合理選擇有賴于全面、系統(tǒng)的主動(dòng)評(píng)估[9]。而有研究表明護(hù)士主動(dòng)的行為干預(yù)對(duì)患者選擇靜療工具有很多的影響[10]。一次性鋼針作為臨床靜療工具之一，已被絕大多數(shù)患者所熟知并接受，患者由于傳統(tǒng)觀念、費(fèi)用以及當(dāng)天治療結(jié)束后留置針對(duì)日常生活影響等問題而更愿意選擇使用一次性鋼針。所以加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)干預(yù)能力的培養(yǎng)，對(duì)不配合的患者積極講解一次性鋼針的危害、其他工具的好處以及正確的維護(hù)方法，就能取得患者的配合，選擇合適的靜療工具。國家發(fā)布的靜療標(biāo)準(zhǔn)是我國靜脈治療護(hù)理領(lǐng)域的第一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過有效的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量控制，能有效的降低鋼針使用率[11]。PDCA循環(huán)理論作為開展質(zhì)量管理活動(dòng)的一種科學(xué)工作程序，能有效規(guī)范靜脈操作，提高靜脈治療安全性及護(hù)理質(zhì)量，有助于降低醫(yī)療糾紛，提高患者滿意率[12]。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)理論管理工具，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行靜療相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士靜療行為，降低鋼針使用率，保證了靜脈治療護(hù)理的安全。通過此項(xiàng)活動(dòng)，也使我們意識(shí)到，我院雖然也是三級(jí)甲等醫(yī)院，但因?yàn)榈靥幬鞑拷?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，不管是醫(yī)務(wù)工作者還是患者，在接受新知識(shí)新理念和落實(shí)國家行標(biāo)等方面，與發(fā)達(dá)地區(qū)還有很大的差距，這也是我們以后需要積極改進(jìn)的重點(diǎn)。

表1 三次調(diào)查結(jié)果比較

綜上所述，在降低靜療鋼針使用率中應(yīng)用PDCA循環(huán)可提高

護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量控制，提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，降低靜療鋼針使用率，適合于臨床護(hù)理應(yīng)用。