馬健，徐耀銘

（1.山東省臨沂市費(fèi)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 臨沂 273400；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

硬腦膜竇狹窄伴竇內(nèi)壓力梯度?？梢鸲喾N頭痛綜合征，其中多被診斷為特發(fā)性顱內(nèi)高壓（IIH）。臨床上采用靜脈竇支架置入術(shù)（VSS）進(jìn)行血管內(nèi)治療可消除狹窄兩側(cè)的壓力梯度進(jìn)而改善臨床癥狀[1-3]。大多數(shù)患者存在橫竇（TS）和乙狀竇（SS）竇狹窄，但部分IIH患者的慢性頭痛也會(huì)在上矢狀竇（SSS）的非血栓性顱內(nèi)靜脈閉塞性疾?。╒OD）的患者中出現(xiàn)，且病變兩側(cè)具有明顯的壓力梯度。這種SSS狹窄可以是原發(fā)性狹窄，繼發(fā)性于橫竇支架植入術(shù)后。目前，VSS用于SSS狹窄的安全性和有效性尚不清楚?；诖?，本研究旨在評(píng)估上矢狀竇非血栓性狹窄患者在SSS支架置入術(shù)后的臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2019年10月本院經(jīng)診斷性血管造影和靜脈竇測(cè)壓診斷為非血栓性上矢狀竇狹窄并行支架植入術(shù)的患者19例。所有患者均為女性，平均年齡（32.8±11.3）歲，平均BMI（29.0±6.8）kg/m2。其中頭痛19例（100%），搏動(dòng)性耳鳴14例（73.7%）和短暫性視力模糊13例（68.4%）。原發(fā)性SSS狹窄11例（57.9%），繼發(fā)性SSS狹窄8例（42.1%），繼發(fā)于TS和SS支架置入術(shù)。從TS和SS支架置入到SSS狹窄和再狹窄的平均時(shí)間間隔為5.1個(gè)月?；颊呋€變量包括年齡，性別，臨床表現(xiàn)，體重指數(shù)（BMI），靜脈竇狹窄的形態(tài)和位置，最大平均靜脈壓（MVP）和跨狹窄壓力梯度。結(jié)果數(shù)據(jù)包括支架置入后的MVP和壓力梯度，癥狀是否改善及有無(wú)并發(fā)癥等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床表現(xiàn)為急慢性頭痛、雙眼視力下降或伴有視乳頭水腫及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀；頭顱血管影像學(xué)證實(shí)有上矢狀竇局限性狹窄；均行逆行性腦靜脈竇造影并測(cè)定狹窄兩側(cè)的壓力差達(dá)8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤病史，通過(guò)頭MRI/MRA/cMRV/MRBTI證實(shí)存在顱內(nèi)占位及腦室擴(kuò)大及靜脈竇血栓；腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；其他非靜脈系統(tǒng)疾病引起的顱內(nèi)壓增高及相關(guān)癥狀；視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血、視神經(jīng)及視乳頭炎癥引起的視覺(jué)障礙；腦積水、耳硬化癥、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形；腦靜脈竇非局限的長(zhǎng)段狹窄。

1.3 方法 術(shù)前所有患者均確認(rèn)使用了乙酰唑胺、呋塞米等藥物治療且無(wú)效。在術(shù)前5 d給予阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg，每天清晨飯后頓服。所有VSS手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。在獲得動(dòng)脈和靜脈通路后，根據(jù)體質(zhì)量給予靜脈注射肝素100 U/kg，然后將導(dǎo)管置入狹窄的同側(cè)頸內(nèi)靜脈。在進(jìn)行支架植入前進(jìn)行血管造影和靜脈測(cè)壓后，使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，每次12 h，共持續(xù)使用3～5 d。出院后所有患者口服華法林1年，調(diào)整劑量使PT INR值保持在2～3，并聯(lián)合氯吡格雷75 mg口服3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 無(wú)癥狀：視力障礙消失，視盤(pán)水腫恢復(fù)正常和頭痛消失；癥狀改善：視盤(pán)水腫消退或明顯改善，遺留部分視力障礙及頭痛等癥狀，但無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)治療；無(wú)變化：視力障礙無(wú)改善，仍有視盤(pán)水腫，顱高壓癥狀無(wú)緩解。所有患者術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，視情況在復(fù)查腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓及眼底，如無(wú)癥狀則分別在術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查MRV，如出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向或MRV復(fù)查發(fā)現(xiàn)異常情況則適當(dāng)縮短隨訪復(fù)查時(shí)間間隔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 19例接受SSS支架置入術(shù)，成功率為100%。支架的跨度SSS-TS 12例（63.2%）；SSS-SS 6例（31.6%）；在SSS處行支架置入術(shù)1例（5.3%）。共使用32個(gè)支架，包括植入單個(gè)支架9例（47.4%），植入兩枚支架7例（36.8%）和植入3個(gè)支架3例（15.8%）。未見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后2例（10.5%）患者出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，均保守治療好轉(zhuǎn)。平均隨訪（6.2±2.3）個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)和加重15例，失訪4例。支架置入前SSS中的最大MVP為16.2 mmHg，支架置入后降低至13.1 mmHg（P=0.037）；狹窄的壓力梯度支架置入前為4.2 mmHg，支架置入后降至1.5 mmHg（P＜0.001）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤2例（3.2%），無(wú)支架內(nèi)再狹窄病例。

2.3 典型病例 患者女性，46歲，慢性頭痛伴視力模糊1年，按照普通頭痛治療無(wú)好轉(zhuǎn)并逐漸出現(xiàn)視物模糊，1個(gè)月前行DSA檢查發(fā)現(xiàn)患有近端上矢狀竇（SSS）狹窄，經(jīng)狹窄壓力梯度為10 mmHg，給予支架植入治療。SSS局灶性狹窄改善，前后位更為明顯。支架置入后壓力梯度降為3 mmHg，頭痛及視物不清癥狀消失，該患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月時(shí)頭痛和視覺(jué)模糊均未復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例DSA檢查SSS情況Figure 1 DSA examination of SSS in typical cases

3 討論

腦靜脈竇狹窄阻礙腦靜脈血回流最終可能導(dǎo)致頑固性顱高壓，主要癥狀表現(xiàn)為慢性頭痛、視力下降及視乳頭水腫。本研究結(jié)果提示，對(duì)于腦靜脈竇狹窄并具有很大的橫竇壓力梯度差的部分患者血管內(nèi)支架植入術(shù)可立即糾正顱高壓以及相關(guān)癥狀，是一種可選擇的治療方法。

顱內(nèi)腦靜脈竇狹窄是一種在臨床上較為罕見(jiàn)的阻塞性腦血管疾病，可引起顱壓增高或出血[4]。因其可引起顱內(nèi)靜脈回流障礙，導(dǎo)致頑固性高顱壓（intracranial hypertension，IH）[5]，臨床上常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓所引起的頭痛、視力下降和視乳頭水腫[6]。病程進(jìn)展快，或長(zhǎng)期IH會(huì)損害視神經(jīng)，造成永久性失明。對(duì)于腦靜脈竇狹窄這種解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)性病變，抗凝治療則通常難以起到理想的效果，不能有效解決顱內(nèi)靜脈回流障礙的問(wèn)題，而應(yīng)用脫水、利尿等方法也只能暫時(shí)減輕IH。從發(fā)病原因上講解除VSS，促進(jìn)腦靜脈回流是降低顱內(nèi)壓和改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵治療方法。

大多數(shù)VSS是由TS和SS狹窄的IIH患者進(jìn)展而來(lái)的，因此，在這些受影響的部位中最常使用VSS[1-3]。本研究中，57.9%為原發(fā)性狹窄，42%為繼發(fā)性狹窄。文獻(xiàn)[7-8]報(bào)告顯示SSS支架置入術(shù)的療效及預(yù)后，但缺乏來(lái)自病例系列的證據(jù)。SSS支架置入術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)包括血管損傷、急性血栓形成或顱內(nèi)出血[9]。靜脈竇支架植入術(shù)會(huì)導(dǎo)致血管損傷和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，特別是SSS的小皮質(zhì)引流靜脈。由于增生的內(nèi)膜和支架內(nèi)狹窄，可能會(huì)導(dǎo)致支架置入再狹窄[9]。文獻(xiàn)[10]報(bào)告了TS和SS支架置入術(shù)因腦靜脈竇閉塞或血栓形成而引起的靜脈梗塞和出血。在本研究中無(wú)靜脈急性血栓形成或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。然而，SSS支架對(duì)深部腦靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不完全清楚。推測(cè)在IIH患者中，VSS可能會(huì)阻斷顱內(nèi)靜脈流出道梗阻的正反饋回路，并降低腦脊液的分泌，最終緩解腦靜脈壓和降低顱內(nèi)壓。盡管SSS支架置入術(shù)可以改善腦靜脈流出，但尚不清楚如何通過(guò)SSS蛛網(wǎng)膜顆粒吸收CSF。本研究中，SSS支架置入術(shù)的19例患者的結(jié)果證實(shí)了支架植入術(shù)的安全性和有效性。SSS支架置入顯著降低了最大MVP（P=0.037）和跨狹窄壓力梯度（P＜0.001），而無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，對(duì)于非血栓性上矢狀竇狹窄患者常規(guī)測(cè)量SSS的MVP是必要的。隨訪15例患者中，所有頸狹窄壓力梯度＞4 mmHg的患者均報(bào)告支架后癥狀改善。謹(jǐn)慎的篩選患者和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作是保障安全有效的前提。本研究局限性在于為單中心回顧性研究，納入病例較少，可能會(huì)存在偏移，此外對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏長(zhǎng)期的隨訪。因此，本研究結(jié)果有待于多中心大樣本的試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，SSS支架置入術(shù)可有效改善臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。