屈長(zhǎng)征，劉經(jīng)武，吳廷創(chuàng)，張芙蓉，陶晶，田強(qiáng)標(biāo)

（張家界市人民醫(yī)院放射科，湖南 張家界 427000）

膽道感染分為膽囊炎和不同部位膽管炎，主要因?yàn)槟懙拦Ｗ琛⒛懼俜e造成。病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、手術(shù)及介入治療等[1]。臨床急性重癥膽道感染起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，膽道梗阻時(shí)膽道壓力明顯升高，大量細(xì)菌繁殖，膽汁及細(xì)菌逆流入血，導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥，甚至感染性休克導(dǎo)致患者死亡[2]。常規(guī)內(nèi)科治療效果較差，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高。本研究旨在探討急診行介入引流治療急性重癥膽道感染的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年6月至2019年8月收治的29例急性重癥膽道感染患者為研究對(duì)象。其中男11例，女18例；年齡37～88歲，平均年齡67.4歲；病因分類：結(jié)石18例，腫瘤5例，結(jié)石并腫瘤3例，外科及介入術(shù)后患者5例（PTCD引流術(shù)后1例、膽道支架植入術(shù)后1例，外科開(kāi)放取石膽切膽探術(shù)后3例），無(wú)明顯原因3例，其中合并胰腺炎3例，合并感染性休克6例；臨床表現(xiàn)：腹痛28例，咳嗽發(fā)熱1例；體查有右上腹輕壓痛；4例發(fā)熱低于37.5℃，無(wú)發(fā)熱1例；4例無(wú)明顯黃疸?；颊呷朐汉笸晟蒲Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)、胸片、MRCP或CT檢查，高熱患者完善血培養(yǎng)，均采取告病重或病危，禁食，部分患者插胃管行胃腸減壓，給予654-2或間苯三酚解痙止痛，頭孢三代加奧硝唑或者亞胺培南抗感染，以及對(duì)癥支持治療，臨床效果不佳，經(jīng)肝膽外科和放射介入科會(huì)診討論后，急診行介入引流治療。術(shù)前患者體溫36.8～41.0℃，平均（38.7±1.8）℃；術(shù)前白細(xì)胞（1.24～46.1）×109/L，平均（14.44±9.2）×109/L，其中7例合并有血小板明顯降低，為（6～69）×109/L，平均（51±17.5）×109/L；術(shù)前CRP 36.1～224 mg/L，平均（126.4±24.3）mg/L；術(shù)前PCT 0.52～100 ng/mL，平均（26.4±17.3）ng/mL；術(shù)前膽紅素20～470.7μmol/L，平均（166.9±124.8）μmol/L。

1.2 方法 術(shù)前閱片根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況、肝門匯合處膽管情況，選擇右、左、雙側(cè)PTCD或者PTGD，見(jiàn)圖1～5。術(shù)前15 min肌注杜冷丁止痛，PTCD采用透視下定位，穿刺道局麻后，22G COOK穿刺針穿刺靶膽管，穿中抽出膽汁后注入5 mL左右對(duì)半稀釋的碘海醇顯示膽管樹(shù)情況，送入0.018微導(dǎo)絲，調(diào)入一級(jí)肝管或肝/膽總管內(nèi)，撤針植入6F鞘管；盡可能多的回抽膽汁減壓，并留取標(biāo)本送膽汁培養(yǎng)藥敏、常規(guī)、生化檢查。再注入10 mL左右對(duì)半稀釋的造影劑，顯示肝內(nèi)外膽管全貌。如造影顯示左右肝管相通，通過(guò)微導(dǎo)絲植入8.5F膽道外引流管位于肝門處或肝/膽總管內(nèi)；如左右肝管不通或狹窄，0.035泥鰍導(dǎo)絲若能探入對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管，將引流管送入對(duì)側(cè)，行單通道雙側(cè)引流，若導(dǎo)絲不能進(jìn)入對(duì)側(cè)膽管，則行對(duì)側(cè)PTCD。PTGD采用B超聯(lián)合透視定位，22GCOOK穿刺針經(jīng)過(guò)部分正常肝組織后穿刺膽囊體部，穿中膽囊后回抽膽汁減壓，留取標(biāo)本送檢，注入造影劑證實(shí)為膽囊，引入微導(dǎo)絲植入鞘管造影，觀察膽囊管通暢情況，然后進(jìn)微導(dǎo)絲退鞘，沿微導(dǎo)絲植入8.5F膽道外引流管。兩種方法術(shù)后均接引流袋持續(xù)外引流，繼續(xù)抗感染、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療，引流管采用0.9%氯化鈉溶液低壓沖洗抽吸，每天1～2次。

圖1 右肝入路行肝門匯合部外引流圖像Figure 1 Right hepatic approach for external drainage of Hepatic Portal junction

圖2 右肝入路行單通道雙側(cè)外引流圖像Figure 2 Single-channel bilateral external drainage imaging via right hepatic approach

圖3 左肝入路行肝門匯合部外引流圖像Figure 3 Left hepatic approach for external drainage of Hepatic Portal junction

圖4 經(jīng)左右肝雙入路行外引流圖像Figure 4 Image of external drainage via left and right hepatic double approaches

圖5 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流圖像Figure 5 Image of percutaneous transhepatic gallbladder drainage

2 結(jié)果

引流方式：PTCD外引流23例，其中右側(cè)引流18例，右側(cè)入路行雙側(cè)引流1例，左側(cè)引流2例，雙側(cè)入路引流2例。PTCD內(nèi)外引流1例，PTGD 5例。

術(shù)后26例患者腹痛、發(fā)熱及黃疸較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～5 d復(fù)查白細(xì)胞（3.3～19.2）×109/L，平均（8.46±7.3）×109/L，7例血小板降低者均明顯回升，其中5例恢復(fù)正常，另外2例均＞80×109/L；術(shù)后CRP 6～142.3 mg/L，平均（52.52±18.9）mg/L；PCT 0.12～18.3 ng/mL，平均（2.79±3.3）ng/mL；膽紅素9～197.5μmol/L，平均（94.48±74.3）μmol/L。手術(shù)成功28例，手術(shù)成功率96.55%。（1例經(jīng)左側(cè)PTCD不成功患者改行膽囊穿刺置管引流成功）。

并發(fā)癥2例，發(fā)生率為6.9%。膽道出血1例，經(jīng)使用止血藥物后次日出血停止；膽汁瘺1例，經(jīng)調(diào)管及沖洗引流管后好轉(zhuǎn)。圍術(shù)期死亡2例，1例為88歲膿毒癥休克、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石患者，PTCD不成功，改行膽囊穿刺置管引流后，黃疸及感染稍有好轉(zhuǎn)，死于多系統(tǒng)功能衰竭；1例為71歲4型肝門膽管癌患者，術(shù)后引流欠暢，感染加重治療無(wú)效死亡，死亡率為6.9%。

患者均行膽汁及血培養(yǎng)，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性21例，陽(yáng)性率為72.4%。血培養(yǎng)陽(yáng)性13例，陽(yáng)性率為44.8%，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于血培養(yǎng)。1例患者血培養(yǎng)與膽汁培養(yǎng)結(jié)果不符，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，而膽汁培養(yǎng)為鉛黃腸球菌。膽汁培養(yǎng)中共發(fā)現(xiàn)11種細(xì)菌，其中4例患者為兩種細(xì)菌混合感染，1例假絲酵母菌；常見(jiàn)病原菌為：腸球菌5例，大腸埃希菌4例，銅綠假單胞及肺炎克雷伯各3例。其中多重耐藥菌8例，大腸埃希菌4例均為多重耐藥菌。

術(shù)后13例患者在10 d～5個(gè)月內(nèi)二期行外科手術(shù)，其中有3例因第一次外科手術(shù)后復(fù)發(fā)而行二次手術(shù)；14例患者未手術(shù)繼續(xù)帶管，4例膽囊造瘺患者4～6周后癥狀消失，復(fù)查造影膽囊管通暢而拔除引流管；隨訪4～5個(gè)月時(shí)死亡5例，其中1例46歲女性患者在1個(gè)月后再次出現(xiàn)急性梗阻化膿性膽管炎，行膽總管切開(kāi)取石、膽管切開(kāi)取石后療效較差，病情無(wú)緩解放棄治療后死亡。另外5例仍在帶管隨訪中，有2例擬行外科手術(shù)治療膽系結(jié)石。

3 討論

急性重癥膽道感染，包括急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC）、重癥結(jié)石膽囊炎和非結(jié)石膽囊炎。AOSC治療原則為立即解除梗阻并引流，并力求簡(jiǎn)單有效，外科常膽總管切開(kāi)引流、T管引流；ERCP下行鼻膽管引流（ENBD）對(duì)低位梗阻患者療效較好，對(duì)高位梗阻引流效果不確定，且對(duì)操作者技術(shù)要求較高；PTCD對(duì)高位或非結(jié)石阻塞效果好。結(jié)石膽囊炎采用膽切、膽囊造口，對(duì)于病情危重不宜手術(shù)者，推薦PTGD，急性期過(guò)后再擇期外科手術(shù)；非結(jié)石膽囊炎，病因不清，常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染的危重患者中，在膽汁瘀滯感染的基礎(chǔ)上合并缺血，易出現(xiàn)穿孔壞疽，處理方式同結(jié)石膽囊炎[1-2]。此類患者，尤其是老年患者，由于發(fā)病急、進(jìn)展快、癥狀重、肝功能損害重、凝血功能異常、電解質(zhì)酸堿代謝紊亂、一般情況差、合并多種疾病、耐受性差，常規(guī)外科手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。根據(jù)損傷控制性外科觀點(diǎn)，先行微創(chuàng)引流，再行確定性手術(shù)。ENBD相對(duì)PTCD而言，費(fèi)用相對(duì)較高、操作難度相對(duì)較大，而PTCD快速、簡(jiǎn)單、痛苦小、膽汁引流更通暢、降黃更快[3]。因本院暫未開(kāi)展ERCP，故采用PTCD及PTGD方法先處理急性重癥膽道感染患者，取得良好的效果?；颊咄ㄟ^(guò)介入穿刺建立通暢引流后，89.66%的患者腹痛、發(fā)熱及黃疸較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞、CRP、PCT及膽紅素較術(shù)前明顯下降，7例血小板降低者均明顯回升；手術(shù)成功28例，成功率96.55%（1例經(jīng)左側(cè)PTCD不成功患者改行膽囊穿刺置管引流成功）；并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，與陳杰恒等[4]研究結(jié)果相近。1例膽道出血及1例膽汁皮膚滲漏，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)；圍手術(shù)期死亡2例，死亡率6.9%，死因考慮為膽道感染并發(fā)多器官功能衰竭，與周亞龍等[5]研究結(jié)果相近。從本院處理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，介入引流手術(shù)成功率高，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)迅速、明顯，圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低。

在實(shí)際工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①明確診斷后宜立即考慮行介入引流術(shù)，如不迅速解除梗阻，高級(jí)別抗生素及保守治療常療效不佳，解除梗阻后，病情大多迅速好轉(zhuǎn)。部分重癥老年患者，腹痛癥狀及體征不典型，感染嚴(yán)重時(shí)也無(wú)明顯高熱，需警惕誤診延誤治療。②術(shù)前部分患者因重度感染導(dǎo)致血小板明顯降低，對(duì)于血小板＜50的患者出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，合并INR＞1.5者風(fēng)險(xiǎn)更高應(yīng)視為相對(duì)禁忌證；血小板下降患者即使輸注血小板后可能也無(wú)明顯提升，充分告知病情后，術(shù)前進(jìn)行血小板輸注后馬上行引流術(shù)是相對(duì)安全的，7例患者中未發(fā)現(xiàn)有明顯膽道出血情況6例，有血膽汁1 d 1例，經(jīng)止血處理后好轉(zhuǎn)。③穿刺宜參照影像資料所見(jiàn)，選擇靠近外周二級(jí)以上膽管穿刺，損傷小、引流空間大、后續(xù)操作空間大。④宜選擇外引流，因?yàn)橐鞒龅母腥灸懼?xì)菌較多，一旦流入腸道，不利于控制炎癥，可能誘發(fā)多器官功能衰竭[6]。膽管多發(fā)結(jié)石梗阻時(shí)，應(yīng)在外引流管MARK點(diǎn)后方自行開(kāi)孔數(shù)個(gè)，以增加引流長(zhǎng)度和引流效率，但應(yīng)注意避免損傷切斷管內(nèi)拉線，開(kāi)孔不宜超過(guò)原孔大小，以免引流管變形影響插管操作。⑤介入引流微創(chuàng)、快速減壓控制感染后，結(jié)石患者力爭(zhēng)1～3個(gè)月內(nèi)擇期外科手術(shù)治療以減少膽道感染復(fù)發(fā)；對(duì)腫瘤患者可后期行支架植入及灌注化療等；部分結(jié)石患者可經(jīng)PTCD竇道行膽道鏡探查取石[7]，或經(jīng)PTCD竇道使用球囊導(dǎo)管推移膽總管結(jié)石入腸[8]。⑥膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。從檢出細(xì)菌來(lái)看，多為革蘭氏陰性菌感染，多重耐藥菌比例高達(dá)38.1%，提示需根據(jù)血培養(yǎng)及膽汁培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、合適的抗生素進(jìn)行治療。⑦膽囊穿刺造瘺治療重癥膽管炎效果較PTCD差，引流不充分。但對(duì)急性膽囊炎療效好，能使癥狀迅速好轉(zhuǎn)甚至痊愈[9]。⑧部分結(jié)石梗阻膽管炎患者CA199明顯升高，但解除梗阻感染后常明顯下降，對(duì)于下降不明顯的需考慮腫瘤的可能。

綜上所述，介入引流能迅速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制感染，緩解臨床癥狀，降低病死率，并為后續(xù)二期外科手術(shù)處理創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)，并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率較低，安全有效，值得臨床推廣。