胡量，周寧，姜遠(yuǎn)柏

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療科，湖南 長沙 410006）

熱射?。╤eat stroke，HS）是一種可能威脅患者生命的嚴(yán)重中暑，根據(jù)發(fā)病時(shí)患者所處的狀態(tài)及發(fā)病機(jī)制，可分為經(jīng)典性熱射?。╟lassical heat stroke，CHS）和勞力性熱射病（exertional heat stroke，EHS）。勞力性熱射病的患者多為平素健康的年輕人，如軍人、運(yùn)動(dòng)員等特殊職業(yè)者。近年來，隨著全球氣溫變暖及軍事訓(xùn)練強(qiáng)度加大，軍事訓(xùn)練所致的勞力性熱射病發(fā)病率也呈上升趨勢[1-2]。意識障礙與高熱是勞力性熱射病的主要臨床表現(xiàn)，也是治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究旨在觀察醒腦靜注射液治療軍事訓(xùn)練所致勞力性熱射病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年9月本院收治的因軍事訓(xùn)練導(dǎo)致勞力性熱射病患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。勞力性熱射病的診斷與治療符合2015年全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識（草案）》[3]，排除合并腦血管意外、顱內(nèi)感染、腦外傷等其他嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。所有患者均為男性，兩組年齡、格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分、體溫比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組年齡、GCS評分及體溫比較（±s）Table 1 Comparison of age,GCS score and body temperature between the two groups(±s)

表1 兩組年齡、GCS評分及體溫比較（±s）Table 1 Comparison of age,GCS score and body temperature between the two groups(±s)

組別觀察組對照組例數(shù)43 43年齡（歲）20.85±3.45 21.31±4.16 GCS評分7.87±2.26 8.12±2.34體溫（℃）39.63±1.13 39.87±1.32

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療。①積極有效降溫，包括蒸發(fā)降溫、冰敷降溫、冷水浸泡、冷生理鹽水直腸灌洗以及冷生理鹽水快速靜脈滴注等；②快速液體復(fù)蘇，首選0.9%氯化鈉溶液或者林格液補(bǔ)充血容量及丟失的鹽分，根據(jù)患者血壓、脈搏、尿量等調(diào)整輸液速度，必要時(shí)使用血管活性物質(zhì)；③保持患者氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或者氣管切開，以及呼吸機(jī)輔助呼吸；④密切監(jiān)測凝血功能，糾正凝血功能障礙；⑤控制抽搐，止痛鎮(zhèn)定，減輕腦水腫，避免或減輕進(jìn)一步腦損傷并促進(jìn)腦功能恢復(fù)；⑥保護(hù)肝、腎、胃腸功能，防治橫紋肌綜合征。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液治療，將20 mL醒腦靜注射液（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020563）加入250 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天1次，1個(gè)療程3～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入院后48 h內(nèi)每隔8小時(shí)進(jìn)行1次GCS評分，48 h后每隔12小時(shí)進(jìn)行1次GCS評分，直至患者GCS評分≥13分。入院后每隔2小時(shí)測量1次患者肛溫，直至連續(xù)兩次測量肛溫均＜37.7℃。比較兩組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間。意識恢復(fù)時(shí)間是指患者從入院至GCS評分＞13分，體溫恢復(fù)時(shí)間是指從入院至肛溫連續(xù)兩次測量均＜37.7℃。治療后，評估兩組意識障礙的治療效果，評判標(biāo)準(zhǔn)：患者意識障礙明顯好轉(zhuǎn)并完全恢復(fù)清醒，治療后GCS評分≥13分為顯效；患者意識障礙減輕但未完全恢復(fù)清醒，治療后GCS評分9～13分為有效；治療后患者意識障礙無好轉(zhuǎn)，GCS評分≤8分為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識障礙改善總有效率比較 治療后，觀察組意識障礙改善總有效率為90.7%，高于對照組的81.4%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組意識障礙改善總有效率比較Table 2 Comparison of total effective rate of improving consciousness disorder between the two groups

2.2 兩組意識恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組意識恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組意識恢復(fù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間比較（±s，h）Table 3 Comparison of consciousness recovery time and body temperature recovery time between the two groups(±s,h)

表3 兩組意識恢復(fù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間比較（±s，h）Table 3 Comparison of consciousness recovery time and body temperature recovery time between the two groups(±s,h)

組別觀察組對照組例數(shù)43 43意識恢復(fù)時(shí)間27.35±4.72 35.83±5.64體溫恢復(fù)時(shí)間14.78±3.63 19.12±4.41

3 討論

勞力性熱射病是指在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行重體力勞動(dòng)或者劇烈運(yùn)動(dòng)后，人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)意識障礙為主，多系統(tǒng)功能受損的一種急癥。勞力性熱射病患者存在不同程度的意識障礙，意識障礙的持續(xù)時(shí)間與腦損傷程度密切相關(guān)[4]。意識障礙導(dǎo)致患者長時(shí)間臥床可能引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥，加大對勞力性熱射病患者護(hù)理及治療難度。因此，盡快促進(jìn)患者意識恢復(fù)是勞力性熱射病治療的關(guān)鍵。

醒腦靜注射液是由祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學(xué)提取精制而成的新型水溶性靜脈注射液，主要成分包括麝香、冰片、梔子、郁金等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，麝香性溫、無毒、味苦，有開竅醒神、鎮(zhèn)心安神、醒腦回蘇、通痹鎮(zhèn)痙的作用。復(fù)方麝香注射液可明顯減輕腦損傷后腦水腫，增強(qiáng)腦組織對缺氧缺血的耐受能力，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，降低腦損傷區(qū)域鈣離子、鈉離子濃度，從而改善局部供血供氧，增強(qiáng)腦細(xì)胞功能，縮短意識障礙時(shí)間[5]。冰片味辛、苦，性涼，用于治療熱病神昏、痰熱內(nèi)閉等癥。冰片能對抗戊巴比妥鈉的中樞神經(jīng)抑制作用，縮短戊巴比妥所致小鼠的睡眠時(shí)間，從而發(fā)揮醒腦開竅的作用[6]。郁金有活血止痛、行氣解郁、清心涼血的功效，主治熱病神昏、癲癇發(fā)狂、胸痹心痛等。郁金水煎劑可通過減輕氧化應(yīng)激損傷及抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡而減輕缺氧小鼠腦組織的損傷[7]。梔子性苦寒，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的作用，常用于治療高熱煩躁、神昏譫語等癥。梔子苷可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)基因RT801的表達(dá)，減少神經(jīng)元凋亡，減輕缺血缺氧造成的損傷，從而起到一定的神經(jīng)保護(hù)作用[8]。有研究表明，醒腦靜注射液可抑制大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，從而起到減輕腦損傷的作用[9]。醒腦靜注射液能抑制IL-6、TNF-α、ICAM-1等炎癥因子的表達(dá)，加強(qiáng)氧自由基的清除，有助于減輕神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[10-11]。醒腦靜注射液還具有與阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮類似的藥理作用，可通過抑制內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[12]。

GCS評分從睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、肢體反應(yīng)3個(gè)方面來全面評估意識障礙嚴(yán)重程度，是目前臨床上最常用的意識障礙評估量表。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量不足所致，下一步計(jì)劃擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

高熱是勞力性熱射病最主要的臨床癥狀。高熱可引起神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)蛋白酶發(fā)生不可逆變性，線粒體功能受損，細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，細(xì)胞內(nèi)氧自由基水平爆發(fā)性增加，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，而神經(jīng)細(xì)胞凋亡與神經(jīng)細(xì)胞損傷持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[13]。下丘腦是人體體溫調(diào)節(jié)中樞，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對高熱最敏感的區(qū)域之一。有研究表明，高熱可對大鼠下丘腦神經(jīng)元細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致大鼠的熱耐受力明顯降低[14]。高熱會(huì)破壞下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，而下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙又會(huì)加重發(fā)熱癥狀，兩者形成惡性循環(huán)，因此，快速降溫是治療勞力性熱射病的關(guān)鍵。相關(guān)研究中，醒腦靜注射液有助于保持血腦屏障的完整性，減少外源性致熱物所導(dǎo)致高熱的程度[15]，降低腦細(xì)胞代謝水平及腦組織耗氧量，增加腦組織對缺氧及高溫的耐受力，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。而本研究結(jié)果也表明，醒腦靜注射液可顯著縮短勞力性熱射病患者的意識恢復(fù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間，起到促醒及降溫的雙重作用，能有效阻斷高熱與腦損傷間的惡性循環(huán)。

綜上所述，醒腦靜注射液能明顯縮短意識恢復(fù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。