毛云飛

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

腦動(dòng)脈瘤是一種腦部血管疾病，通常是因腦動(dòng)脈受壓力所致的血管壁膨出，發(fā)病率較低，且致殘率和死亡率較高，臨床癥狀為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛以及神經(jīng)功能障礙等，通過(guò)手術(shù)可改善預(yù)后效果[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血是造成患者死亡的主要原因，致死率達(dá)40%左右[2]。以往傳統(tǒng)手術(shù)方式操作難度大，并發(fā)癥多，易損害患者神經(jīng)功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐漸應(yīng)用顯微手術(shù)方式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，效果顯著?；诖?，本研究旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療的有效性及對(duì)患者NIHSS評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者62例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，兩組31例。研究組男16例，女15例；年齡29～64歲，平均年齡（46.3±3.6）歲；動(dòng)脈瘤直徑：＜5 mm 9例，6～15 mm 11例，＞15 mm 11例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組男18例，女13例；年齡18～63歲，平均年齡（46.4±3.5）歲；動(dòng)脈瘤直徑：＜5 mm 10例，6～15 mm 9例，＞15 mm 12例；Hunt-Hess分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)16例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)影像學(xué)技術(shù)確診；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)其他重大疾病，如免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙者；未接受手術(shù)者；存在其他惡性腫瘤者。

1.2 方法 術(shù)前給予患者靜脈注射尼莫地平（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20068125）2～4 mg/h，避免腦血管痙攣發(fā)生，并給予降糖、降低顱內(nèi)壓及鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)治療，術(shù)后均實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 患者呈仰臥位，在患者眉弓的眶上切跡外做5 cm的平行直切口。從皮膚切至骨膜，切口使用粗線(xiàn)牽開(kāi)，應(yīng)用磨鉆和銑刀形成1個(gè)3 cm×3 cm的骨瓣。切開(kāi)硬膜，釋放外側(cè)裂的腦脊液，之后應(yīng)用自動(dòng)拉鉤將額葉牽開(kāi)，釋放額底蛛網(wǎng)膜和外側(cè)裂的腦脊液，腦壓降低后，充分暴露出顱底結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈瘤，最后行夾閉手術(shù)。關(guān)閉顱骨。

1.2.2 研究組 患者經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路，復(fù)合麻醉呈仰臥位，固定頭部，剃除其發(fā)際線(xiàn)周?chē)^發(fā)，鋸開(kāi)顱骨。切開(kāi)頭皮與顳肌，翻起肌皮瓣，使用彈簧拉鉤對(duì)其牽拉，充分暴露下方顱骨，在蝶骨嵴上方使用磨鉆磨出骨孔，再應(yīng)用高述鋼銑刀（常州賽默工具有限公司）切割一個(gè)4 cm×3 cm的骨瓣，隨后應(yīng)用咬骨鉗（深圳市澤任科技有限公司）切除蝶骨嵴到眶外側(cè)緣的腦膜動(dòng)脈，切開(kāi)硬腦膜作弧形，翻至蝶骨嵴方位。顯微鏡下使用顯微剪（上海三友外科器材有限公司）、尖刀銳性分離外側(cè)裂。最后在顯微鏡下打開(kāi)側(cè)裂，釋放腦脊液，降低腦壓后，充分暴露出動(dòng)脈瘤，暫時(shí)阻斷血管，行動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉，隨后應(yīng)用可吸收線(xiàn)對(duì)其縫合，復(fù)位骨瓣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者格拉斯哥結(jié)局預(yù)后（GOS）評(píng)分，總分5分，1分表示死亡，2分表示僅存在清醒、睡眠周期及睜眼等情況，3分表示重度殘疾，4分表示輕度殘疾，5分表示恢復(fù)良好[4]。比較兩組患者神經(jīng)功能損傷（NIHSS）評(píng)分與日常生活能力（ADL）評(píng)分，NIHSS評(píng)分量表分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，ADL評(píng)分分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越好[5]。比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、腦脊液漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GOS評(píng)分比較 研究組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組GOS評(píng)分比較[n（%）]Table 1 Comparison of GOS score between the two groups[n(%)]

2.2 兩組NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較 研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

表2 兩組NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

注：NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL，日常生活能力量表

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2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

表3 兩組手術(shù)結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)31 31手術(shù)時(shí)間（min）183.4±26.4 150.1±15.7 11.229＜0.05住院時(shí)間（d）19.6±4.9 15.3±4.4 12.153＜0.05術(shù)中出血量（mL）196.3±24.5 84.9±9.7 11.376＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常多見(jiàn)于中老年人群，該病極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后就會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，是致使患者死亡的主要原因，也是臨床治療的難點(diǎn)[6-7]。臨床研究表明，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行早期手術(shù)能避免動(dòng)脈瘤破裂再出血情況，通過(guò)在術(shù)中及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血、引流血性腦脊液，可減少腦血管痙攣的情況發(fā)生[8]。現(xiàn)階段臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要原則是避免動(dòng)脈瘤納入腦循環(huán)內(nèi)，從而減輕動(dòng)脈瘤對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生的腦組織病離解剖改變情況。

隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，臨床上逐漸應(yīng)用顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，尤其是經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)，而以往的傳統(tǒng)手術(shù)逐漸被摒棄。經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)通過(guò)翼點(diǎn)入路能從顱腦中的動(dòng)脈段到達(dá)島葉分支。其中經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)最主要的成功因素是依據(jù)患者的實(shí)際情況制定手術(shù)計(jì)劃，有利于改善患者預(yù)后。以往的翼點(diǎn)入路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于能利用顱底的平面及空間充分暴露患者大腦基底面和動(dòng)脈環(huán)的結(jié)構(gòu)，從而減少牽拉其腦組織，對(duì)外側(cè)裂進(jìn)行充分了解，然后打開(kāi)側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池及視交叉池等，暴露其頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦的前、中動(dòng)脈等部位。通常情況下動(dòng)脈瘤常處于前交通動(dòng)脈區(qū)，能治療70%左右的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[9]。但是患者需剃光頭，而且皮瓣切開(kāi)的范圍也較大，容易造成軟組織水腫，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而經(jīng)眉弓入路手術(shù)中操作者則需結(jié)合CT等影像學(xué)技術(shù)了解其額竇情況，明確動(dòng)脈瘤位置、大小等，對(duì)其進(jìn)行夾閉。但該手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后。應(yīng)用經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路手術(shù)只需剃除部分頭發(fā)，而且能沿著自然肌纖維的走向?qū)ζ渲本€(xiàn)切開(kāi)，降低肌肉萎縮的發(fā)生情況，也無(wú)需使用特殊切開(kāi)方式，從而在一定程度上預(yù)防了面神經(jīng)額支的損傷，有利于改善預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組GOS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明患者應(yīng)用經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療可顯著改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)感染、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥，其原因可能是術(shù)中操作以及動(dòng)脈瘤夾閉對(duì)載瘤動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致血管痙攣致使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧等情況[11]，其中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是手術(shù)過(guò)程中的重大風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明，對(duì)患者行手術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂常見(jiàn)于瘤周操作期，只有極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)在動(dòng)脈瘤分離前期；若患者術(shù)前發(fā)生多次蛛網(wǎng)膜下腔出血，則術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率就會(huì)上升，導(dǎo)致患者死亡[12]。動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生于小腦后下動(dòng)脈，前、后交通動(dòng)脈，通過(guò)在術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)阻斷可明顯減少動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生。因此，減少動(dòng)脈瘤破裂，降低患者死亡率，應(yīng)預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生，需要做到以下幾個(gè)方面：①對(duì)分離動(dòng)脈瘤時(shí)盡量不要對(duì)瘤體進(jìn)行擠壓，同時(shí)，在對(duì)瘤體夾閉時(shí)，動(dòng)脈瘤夾的張開(kāi)距離需要大于瘤體直徑。②若出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂情況，應(yīng)盡量減少棉片的應(yīng)用，避免出現(xiàn)填塞壓迫；可以應(yīng)用吸引器管對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行吸引，或使用血管阻斷夾暫時(shí)夾閉瘤體部分，之后對(duì)瘤頸進(jìn)行游離和夾閉[13]。③手術(shù)過(guò)程中充分解剖腦池，降低顱內(nèi)壓，分開(kāi)外側(cè)裂池，充分暴露動(dòng)脈瘤，使操作者在術(shù)中獲得良好的照明，應(yīng)用顯微器械對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉。經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路手術(shù)將腦池充分解剖，從而釋放出腦脊液，而且該術(shù)式也能獲得較大的操作空間，滿(mǎn)足操作者的分離操作以及動(dòng)脈瘤出血控制的要求。通過(guò)常規(guī)方法切開(kāi)顱骨，使走行與切口基本平行，顯著縮小了腦組織不必要的暴露面積及創(chuàng)口，減少了術(shù)中出血量，從而縮短患者術(shù)中開(kāi)顱和關(guān)顱的時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。表明對(duì)患者使用經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療可減少并發(fā)癥，改善手術(shù)情況。分析原因可能是經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)在術(shù)后無(wú)需放置引流管，從而減少了感染的發(fā)生，且患者在術(shù)后出現(xiàn)的反應(yīng)較輕，恢復(fù)較快，從而縮短住院時(shí)間。值得注意的是，由于經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)的骨窗較小，且暴露面積也較小，術(shù)中操作容易受到一定限制，因此，需要操作者具備豐富的解剖知識(shí)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且還需要具有處理突發(fā)事件的能力，如動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的大出血[14]。除此之外，患者在術(shù)中的麻醉要深，腦壓要低，而且牽拉患者腦組織的力度不能太大，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉后，需最大程度清除腦血腫，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明患者使用經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療可降低神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力。

經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)雖然可以顯著改善患者預(yù)后，但是該術(shù)式也具有一定局限性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②操作者需要具備豐富熟練的顯微技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床研究表示，在手術(shù)過(guò)程中輔助神經(jīng)內(nèi)鏡，可以清晰觀(guān)察動(dòng)脈瘤頸、周?chē)鷦?dòng)脈瘤的血管穿支及腦神經(jīng)等組織情況，使動(dòng)脈瘤完全夾閉，從而減少了鄰近結(jié)構(gòu)的誤傷情況，提高成功率[15]。但是本研究還存在很多不足之處，如觀(guān)察指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)較少，因此，在后期研究中應(yīng)增加觀(guān)察樣本、指標(biāo)等，從而獲取更準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者療效確切，能有效改善預(yù)后效果，降低神經(jīng)功能損傷，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。