朱悅汀 郭玉璽 劉申 沈蓓

腦白質(zhì)發(fā)育異常是腦白質(zhì)病變中的一類不明原因的腦部病變，隨著就診流程的規(guī)范化以及人們意識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)發(fā)育異常并伴重度感音神經(jīng)性耳聾的患兒越來越多。研究發(fā)現(xiàn)，在極重度雙側(cè)聾患者中約70%患有腦白質(zhì)異常，并推測大腦病變可能對(duì)人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)術(shù)的預(yù)后有制約作用[1,2]；但也有學(xué)者認(rèn)為，CI術(shù)后可以刺激患兒腦白質(zhì)的恢復(fù)。目前關(guān)于腦白質(zhì)發(fā)育不良的聽障兒童CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的研究較少，因此，本研究旨在探討腦白質(zhì)發(fā)育異常的語前聾患兒CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果，分析該類患兒植入年齡對(duì)康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇2014年1月至2019年12月在天津市行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的雙耳重度感音神經(jīng)性聾患兒105例作為研究對(duì)象，其中，男71例，女64例，年齡1～6歲，平均3.17±1.16歲，術(shù)前頭顱磁共振成像(MRI)顯示伴腦白質(zhì)發(fā)育異常31例(A組)，腦白質(zhì)發(fā)育正常74例(B組)；同時(shí)選擇30例伴腦白質(zhì)異常且僅佩戴助聽器的語前聾患兒作為對(duì)照組(C組)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：均為語前聾，有詳細(xì)病史資料；體格發(fā)育正常；行人工耳蝸植入術(shù)者均在我市三甲醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腦膜炎及眩暈史；存在發(fā)育畸形者；存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；精神異常難以進(jìn)行研究或明確不愿參與研究者。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，所有患兒均有家長或監(jiān)護(hù)人照看，均在天津市殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。

所有患兒均行頭顱MRI檢查，腦白質(zhì)異常的影像學(xué)表現(xiàn)為：腦白質(zhì)區(qū)域在T2Wl像呈高信號(hào)的白色斑片狀影+T1W1像對(duì)應(yīng)部位呈低信號(hào)的灰暗區(qū)+ T2抑水像對(duì)應(yīng)部位白色斑片狀高信號(hào)。通過Scheltens量表進(jìn)行腦白質(zhì)病變評(píng)分，Scheltens量表能靈敏觀察腦白質(zhì)病變進(jìn)展與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。該表由放射科高年資醫(yī)師進(jìn)行讀片和評(píng)分，評(píng)分規(guī)則如下：無病變計(jì)0分；病變范圍≤3 mm的個(gè)數(shù)≤5計(jì)1分，個(gè)數(shù)≥6計(jì)4分；病變范圍≥11 mm的個(gè)數(shù)≥1計(jì)5分，病變?nèi)诤嫌?jì)6分；按額葉、頂葉、顳葉、枕葉分別累計(jì)積分[3]。

三組患兒臨床資料見表1，可見，三組患兒在性別構(gòu)成比、平均年齡方面無明顯差異(P>0.05)，A、C兩組的Scheltens評(píng)分無明顯差異，但均明顯高于B組(P<0.05)。

表1 三組患兒性別、年齡及Scheltens評(píng)分比較

1.2人工耳蝸植入術(shù) 105例患兒均行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，植入體分別為美國AB公司HiRes 90k Adv MS型(30例)，奧地利美迪公司Concerto Mi1000(20例)、sonata ti100(20例)，澳大利亞CI512(30例)、24RECA型(5例)。手術(shù)采用經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路，術(shù)后所有患兒均經(jīng)X線檢測電極全部正確植入。植入過程及術(shù)后均行神經(jīng)反應(yīng)遙測(NRT)檢測，測試結(jié)果正常，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。所有患者術(shù)后4周開機(jī), 同時(shí)均在天津市殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，均以康復(fù)學(xué)校為主、家庭為輔。

1.3CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果評(píng)估 分別于CI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月通過電話或者門診復(fù)診形式對(duì)所有患兒進(jìn)行評(píng)估，C組患兒佩戴助聽器前后同時(shí)間段進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括視覺強(qiáng)化測聽(visual reinforcement audiometry VRA)、聽覺行為分級(jí)(categories of auditory performance，CAP)、言語可懂度分級(jí)(speech intelligengibity rating，SIR)[4,5]。

VRA用于2.5歲以下的患兒，游戲測聽(play audiometry，PA)用于6歲以下或者大于6歲但測試中不能理解純音測聽過程的患兒。

CAP 主要反映患兒日常生活中的聽覺水平，分為8個(gè)等級(jí)，1級(jí)：不能感知環(huán)境聲音；2級(jí)：能感知環(huán)境聲音；3級(jí)：對(duì)說話聲能做出反應(yīng)；4級(jí)：能識(shí)別環(huán)境聲音；5級(jí)：不用借助唇讀可以識(shí)別一些言語聲；6級(jí)：不用借助唇讀可以理解一些日常語句；7級(jí)：不用借助唇讀可跟人交流；8級(jí)：能通過電話跟熟悉的人交流。SIR主要評(píng)估患兒的言語能力，分為5級(jí)，1級(jí)：主要通過手語或手勢溝通，連貫言語不可懂；2級(jí)：雖然連貫言語不可懂，但可以借助個(gè)別詞語、環(huán)境和唇讀進(jìn)行理解；3級(jí)：集中注意力并借助唇讀可懂其連貫言語；4級(jí)：無聽力障礙者可懂其連貫言語，5級(jí)-所有人均可懂其連貫言語。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較用t檢驗(yàn)，三組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。各變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，并以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后A、B、C組患兒行為聽閾比較 三組患兒手術(shù)或戴助聽前后行為聽閾見表2，可見，各組患兒術(shù)前聽閾無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后A、B組聽力均有明顯提高。術(shù)后6個(gè)月，B組行為聽閾好于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但隨著隨訪時(shí)間的延長，術(shù)后12、18個(gè)月，A、B兩組間行為聽閾無明顯差異(P>0.005)。A、B兩組行為聽閾均好于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)行為聽閾比較

2.2術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A、B、C組患兒CAP得分比較 由表3可見，CI術(shù)前和CI術(shù)后6個(gè)月，A、B兩組患兒的平均CAP評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；CI術(shù)后12、18個(gè)月，A組患兒的平均CAP評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)。與A組患兒術(shù)后6、12、18個(gè)月相比，C組CAP評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)CAP評(píng)分比較(分，

2.3術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A、B、C組患兒SIR分級(jí)比較 由表4可見，CI術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，A、B兩組患兒的平均SIR評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；CI術(shù)后12、18個(gè)月，A組患兒的平均SIR評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)。與A組患兒術(shù)后6、12、18個(gè)月相比，同期C組的SIR評(píng)分均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SIR評(píng)分比較(分，

2.4Scheltens評(píng)分與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CAP、SIR評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析示，Scheltens評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月的平均CAP、SIR評(píng)分無明顯相關(guān)性，但與術(shù)后12、18個(gè)月的平均CAP、SIR評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.461～-0.431，P<0.05)(表5)。

表5 Scheltens評(píng)分與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CAP、SIR評(píng)分的相關(guān)性分析

2.5不同植入年齡A、B組患兒CAP、SIR評(píng)分比較 由表6可見，3歲及以下植入的CI患兒術(shù)后6個(gè)月，A組患兒的平均CAP、SIR評(píng)分較低B組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，A組的CAP評(píng)分均較B組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組SIR評(píng)分較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后18個(gè)月，A、B組的平均CAP、SIR評(píng)分無明顯差異(P>0.05)。3歲以上至4歲(包括4歲)接受CI手術(shù)的患兒，術(shù)后6、12個(gè)月A組的平均CAP、SIR評(píng)分較B組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月，A組的CAP、SIR評(píng)分均較B組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4歲以上接受CI手術(shù)的患兒，術(shù)后6、12、18個(gè)月A組的平均CAP、SIR評(píng)分較B組低且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6、7)。

表6 不同植入年齡A、B組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CAP評(píng)分比較(分，

表7 不同植入年齡A、B組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SIR評(píng)分比較(分，

3 討論

腦白質(zhì)發(fā)育異常是指腦白質(zhì)不同程度的損害表現(xiàn)出來的腦部形態(tài)學(xué)特征，病情輕者臨床可無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)癲癇、聽力障礙、智力低下、發(fā)育落后等[6]；有文獻(xiàn)表明，語前聾的患兒中腦白質(zhì)發(fā)育異常的發(fā)病率較正常兒童高[7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人工耳蝸植入術(shù)已經(jīng)成為治療神經(jīng)性聾最有效的方法，目前公認(rèn)3歲以前行人工耳蝸植入術(shù)術(shù)后康復(fù)效果好。雖然一些伴神經(jīng)系統(tǒng)病變患者已經(jīng)不再是CI的禁忌癥，但是伴腦白質(zhì)病變患兒CI術(shù)后的康復(fù)情況，國內(nèi)外的報(bào)道仍然存在爭議[8,9]。

從文中結(jié)果看，語前聾CI患兒接受相同的聽覺、言語能力康復(fù)訓(xùn)練后，A、B兩組患兒術(shù)后6個(gè)月的平均 CAP、SIR評(píng)分無明顯差異，并且評(píng)分均明顯高于未行CI術(shù)的C組患兒；腦白質(zhì)發(fā)育異常的A組患兒在CI術(shù)后6、12、18個(gè)月，平均 CAP、SIR評(píng)分逐漸升高，雖低于腦白質(zhì)正常組，但術(shù)后12個(gè)月以后，腦白質(zhì)異常組與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CAP、SIR量表可以從理解能力、表達(dá)能力以及交往能力等多方面反映患兒的聽覺言語康復(fù)情況，較為全面、真實(shí)[10,11]，該研究結(jié)果說明伴腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒人工耳蝸植入術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果與腦白質(zhì)發(fā)育正常的聾兒無顯著差別，這可能與腦白質(zhì)發(fā)育異常的患兒仍有完整的聽神經(jīng)和聽覺傳導(dǎo)通路有關(guān)。提示隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長，腦白質(zhì)發(fā)育異常的的聾兒術(shù)后恢復(fù)效果可接近腦白質(zhì)發(fā)育正常的聾兒，但該結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，Scheltens評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月的平均CAP、SIR評(píng)分無明顯相關(guān)性，但與術(shù)后12、18個(gè)月的平均CAP、SIR評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.461～-0.431，P<0.05)，提示伴腦白質(zhì)發(fā)育不良的聾兒CI術(shù)后均存在不同程度的聽覺言語功能恢復(fù)障礙，這與Luthra等[12]的報(bào)道相一致。分析其原因，其一，腦白質(zhì)區(qū)域存在大量的神經(jīng)纖維，主要負(fù)責(zé)神經(jīng)信號(hào)的處理、傳遞；而聽覺的產(chǎn)生主要是神經(jīng)元感知聲音信號(hào)并傳導(dǎo)的過程，言語功能主要反映的也是神經(jīng)元對(duì)信號(hào)進(jìn)行分析、處理和反饋的能力[13]，腦白質(zhì)發(fā)育不良者多存在神經(jīng)元放電同步性降低[14,15]；有文獻(xiàn)報(bào)道，腦白質(zhì)區(qū)域投射纖維受損可能引起言語功能障礙，間接解釋了本研究中腦白質(zhì)發(fā)育不良不利于聽覺、言語功能康復(fù)的原因。另一個(gè)原因可能是部分患兒家長不重視家庭言語康復(fù)訓(xùn)練，不利于患兒術(shù)后聽覺言語康復(fù)。

本研究中，4歲以下接受CI手術(shù)的聾兒中，腦白質(zhì)發(fā)育異常的A組術(shù)后6個(gè)月CAP及SIR平均值均低于腦白質(zhì)正常的B組，至術(shù)后18個(gè)月時(shí)，兩組間CAP及SIR平均分無明顯差異，說明腦白質(zhì)發(fā)育異常聾兒4歲以前接受人工耳蝸植入術(shù)遠(yuǎn)期康復(fù)效果尚可；而4歲以后接受CI手術(shù)的腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒術(shù)后CAP及SIR平均值均較低，提示患腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒越早完成CI手術(shù)，越能獲得較好的聽覺及言語功能的恢復(fù)。

目前，腦白質(zhì)發(fā)育異常不再是人工耳蝸植入術(shù)的絕對(duì)禁忌，但不少腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒家長因價(jià)格昂貴且術(shù)后康復(fù)效果不確定而放棄人工耳蝸植入。大多數(shù)國內(nèi)外專家認(rèn)為僅在影像學(xué)上有腦白質(zhì)發(fā)育異常而沒有神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀的聾兒，其腦白質(zhì)病變往往有可逆趨勢，且隨年齡的增長該趨勢越顯著。本研究中，4歲以前接受CI手術(shù)的患兒，隨著康復(fù)時(shí)間的增加，腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒與腦白質(zhì)發(fā)育正常的聾兒聽覺及言語發(fā)育已無明顯差異；其機(jī)制尚不完全清楚。Moore[16]研究表明正常兒童1歲左右聽覺纖維開始向皮層發(fā)育，4歲左右才停止；腦白質(zhì)發(fā)育異常的患兒發(fā)育較正常患兒稍遲緩，但4歲以前腦白質(zhì)仍可能快速發(fā)展并有可逆變化，這對(duì)其聽覺及言語能力的恢復(fù)是有利的，但這種可能性尚需更多研究證實(shí)。所以，建議僅有影像學(xué)腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒可以接受人工耳蝸植入術(shù)[17]，甚至對(duì)于超過3歲的腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒只要家長手術(shù)意愿強(qiáng)烈，4歲以前行人工耳蝸植入術(shù)也有可能獲得較好的康復(fù)效果，提升聾兒今后的生活質(zhì)量。

綜上所述，伴腦白質(zhì)發(fā)育異常的聾兒人工耳蝸植入術(shù)后可有較好的聽覺言語效果，盡早手術(shù)并適當(dāng)延長康復(fù)時(shí)間對(duì)其聽覺及言語能力恢復(fù)有一定的幫助；但本研究病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。