崔 健，姜厚森，趙 陽，韓 寧，尚小鵬*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261000）

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2020年6月在濰坊市人民醫(yī)院手足骨外科住院治療的外翻患者36例（44足）。所有患者的足部疼痛較重，影響生活質(zhì)量；且經(jīng)規(guī)律口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物、穿合適的鞋子防止平足癥、理療等保守治療無效；身體狀況耐受手術(shù)，患足血運(yùn)良好；HVA＜40°，IMA＜16°；且無足破潰或軟組織感染，并排除由其他疾病所引起的外翻。其中，男3例（4足），女33例（40足），所有患者均合并囊炎且存在第1跖骨頭周圍疼痛，12例存在第2、3趾足底胼胝疼痛。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查。均由同一位醫(yī)師完成手術(shù)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾后開啟止血帶。沿足背側(cè)第1、2趾間行約2 cm切口，鈍性分離軟組織，游離出籽骨懸韌帶和內(nèi)收肌后予以切斷；同時(shí)適當(dāng)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中切口，按層次解剖至囊，避免損傷背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及軟組織周圍的靜脈。倒L形切口切開囊，適當(dāng)剝離附著于跖骨的關(guān)節(jié)囊，避免過度松解附著在跖骨頭部和頸部的關(guān)節(jié)囊，以免影響血運(yùn)。顯露趾內(nèi)側(cè)的骨贅并用微創(chuàng)擺鋸鋸除。取第1跖骨頭的中央作為“V”字極點(diǎn)，行兩截骨臂角度為60°的V形截骨，截骨臂長(zhǎng)度在11 mm左右為宜。之后，巾鉗暫時(shí)固定近端跖骨干，再向外側(cè)移動(dòng)截骨的遠(yuǎn)端，注意移動(dòng)幅度不得大于跖骨頭寬度的50%。克式針臨時(shí)固定截骨面，微創(chuàng)擺鋸擺除骨性突起，使跖骨頭部與頸部匹配滿意。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視，模擬足負(fù)重位HVA及IMA，若趾過長(zhǎng)致HVA過大，可聯(lián)合Akin手術(shù)。若位置及角度滿意，取Herbert螺釘牢固固定截骨端，切除多余的母囊。鹽水沖洗后，依次縫合各層組織。加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）前足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量HVA和IMA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者行Chevron截骨軟組織松解術(shù)，12例加行 Akin手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 60～100 min，平均（79.50±14.85） min：術(shù)中出血量 50～80 ml，平均（65.50±21.92）ml。術(shù)中無血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2例患者出現(xiàn)第1足趾局部麻木癥狀，考慮與術(shù)中損傷趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)，予以口服甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。手術(shù)切口均一期愈合，無感染及愈合不佳。

患者均獲1～3年隨訪。3例患者于術(shù)后隨訪時(shí)反應(yīng)跖趾關(guān)節(jié)僵硬，與下地時(shí)間較晚、第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)較少有關(guān)，予以合理指導(dǎo)康復(fù)鍛煉后癥狀消失。末次隨訪時(shí)足部恢復(fù)良好，無外翻復(fù)發(fā)及趾疼痛等并發(fā)癥。VAS和AOFAS評(píng)分結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者VAS和AOFAS評(píng)分均顯著改善（P＜0.05）。

2.2 影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)測(cè)量結(jié)果見表1。末次隨訪時(shí)HVA及IMA較術(shù)前顯著減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)截骨端均可見骨性愈合，內(nèi)固定位置滿意且固定牢靠，未見骨不連及跖骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。典型病例影像見圖1。

表1 兩組患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床與影像結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_82_1296_1936_2276_2051.pngimages/BZ_82_1296_2118_1492_2185.png術(shù)前images/BZ_82_1492_2118_1688_2185.png5.20±1.10images/BZ_82_1688_2118_1895_2185.png49.67±3.08images/BZ_82_1895_2118_2089_2185.png32.33±3.6714.23±3.37 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001images/BZ_82_2089_2118_2276_2185.png＜0.001

圖1 患者，女，58歲，左足輕度外翻，行Chevron截骨軟組織松解手術(shù)治療 1a:術(shù)前站立位足部正位X線片示足趾外翻畸形 1b:術(shù)后隨訪時(shí)X線片示畸形得到糾正，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

Chevron截骨的部位位于第1跖骨的頭部，首先雙平面的“V”式截骨可以使得跖骨頭外移來矯正HVA，糾正第1跖趾關(guān)節(jié)來自于三維的畸形，恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱良好的力線結(jié)構(gòu)；其次，截骨外移后通過輔以Herbert螺絲釘固定，使截骨處固定牢靠，避免了第1跖骨短縮及背側(cè)成角畸形。在截骨手術(shù)恢復(fù)正常足部力線結(jié)構(gòu)后，對(duì)于輕中度外翻是否需要聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)卻存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，不僅要通過截骨矯形手術(shù)恢復(fù)前足部良好的力線，還要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)端軟組織松解來恢復(fù)內(nèi)外側(cè)軟組織的匹配。在本研究中，對(duì)所有患者均行軟組織松解術(shù)，即在松解外側(cè)軟組織的同時(shí)緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，AOFAS由術(shù)前的（49.67±3.08）分提高至（83.81±6.15）分，VAS 降至（1.28±0.46）分，充分表明了松解軟組織的重要性。需要注意的是，在趾輕度內(nèi)翻的位置上縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)不宜過緊，否則會(huì)導(dǎo)致IMA過度矯正或內(nèi)翻。Maki等［8］通過同時(shí)使用Chevron截骨術(shù)及軟組織松解與單獨(dú)使用者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，前者不僅能獲得滿意的手術(shù)療效，還可提高術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果的滿意度。這與本研究一致。