張群虎，張錦洪，鄧杰林，苗 勝，夏紹祥，徐云杉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷223800）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是最為常見的腰椎退行性疾病之一，對于保守治療效果欠佳的患者，常采用手術(shù)治療［1］。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）已較成熟的應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病，并取得了良好的臨床效果［2］。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的高速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）已廣泛應(yīng)用于臨床［3，4］。但PTED應(yīng)用于治療老年腰椎間盤突出癥的安全性及有效性仍缺乏證據(jù)支持，本研究通過對PTED與TLIF手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，為PTED在老年椎間盤突出癥中的應(yīng)用提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料

2018年10月—2019年10月，年齡≥60歲的單節(jié)段腰椎間盤突出患者，共59例納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，29例為PTED組，男16例，女13例，年齡60～78歲，平均（68.34±5.58）歲；病變節(jié)段：L4/515例，L5S1節(jié)段14例。30例為TLIF組，男14例，女16例，年齡60～79歲，平均（68.96±5.12）歲；病變節(jié)段：L4/514例，L5S1節(jié)段16例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

PTED組：C形臂透視確認(rèn)責(zé)任間隙，確定進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記，L4/5于棘突患側(cè)旁開約10～12 cm，L5S1旁開約12～14 cm。局部浸潤麻醉后，選擇18號穿刺針，在C形臂透視引導(dǎo)下穿刺到達(dá)靶向位置。確認(rèn)責(zé)任間隙無誤后插入導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中心作一長約0.8 cm切口，逐級擴(kuò)張工作通道，在內(nèi)鏡監(jiān)視下使用可視環(huán)鋸行椎間孔成形。鏡下摘除突出的髓核組織，探查松解神經(jīng)根。鏡下見神經(jīng)根無壓迫、恢復(fù)自主搏動(dòng)，患者自述下肢放射痛明顯緩解，使用射頻刀頭對纖維環(huán)破口成形。拔除手術(shù)通道，縫合切口。

TLIF組：常規(guī)消毒鋪巾，C形臂透視確定責(zé)任間隙，沿腰椎后正中以定位點(diǎn)為中心行長約8 cm切口，顯露至椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，于上下椎體置入4枚椎弓根螺釘。于患側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突，充分減壓，顯露椎間孔、神經(jīng)根。神經(jīng)根拉鉤保護(hù)下切除突出的椎間盤，并處理椎間隙。在椎間隙前方植入骨粒，置入1枚型號適宜的椎間融合器，安裝雙側(cè)鈦棒適當(dāng)加壓固定，常規(guī)放置引流管、縫合切口。

兩組均于術(shù)前30 min及術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；PTED組術(shù)后1 d佩戴腰圍下床行走，TLIF組常規(guī)術(shù)后48 h拔除引流管，約5 d佩戴腰椎支具下床活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA），以及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)兩種手術(shù)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；樣本間的多重比較采用方差分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。TLIF組出現(xiàn)3例腦脊液漏，予延長保留引流管時(shí)間至切口愈合后拔除；1例神經(jīng)根損傷，術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)；兩組患者未出現(xiàn)椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組臨床資料見表1。PTED組手術(shù)時(shí)間、切口長度及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于TLIF組（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪14～26個(gè)月，平均（21.49±3.64）個(gè)月。PTED組2例復(fù)發(fā)，分別發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月，經(jīng)保守治療恢復(fù)良好。

兩組臨床資料見表1，隨時(shí)間推移，兩組患者VAS和ODI評分顯著減少（P＜0.05），而JOA評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后3 d，PTED組VAS評分、ODI指數(shù)低于TLIF組，JOA評分高于TLIF組（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪，兩組間VAS評分、ODI指數(shù)及JOA評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_95_204_505_483_568.pngimages/BZ_95_483_505_762_568.pngPTED組（n=29）75.97±12.56images/BZ_95_762_505_1025_568.pngTLIF組（n=30）163.03±13.71 P值＜0.001指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）6.67±1.60images/BZ_95_1025_505_1183_568.pngimages/BZ_95_204_630_483_693.png12.21±2.82＜0.001images/BZ_95_483_630_1183_693.pngimages/BZ_95_204_756_1183_819.pngimages/BZ_95_204_882_1183_944.png6.63±0.81 1.63±0.72＜0.001 6.76±0.95 1.72±0.70＜0.001images/BZ_95_204_1007_762_1070.png0.587 0.625images/BZ_95_762_1007_1183_1070.pngimages/BZ_95_204_1133_1183_1196.pngimages/BZ_95_204_1258_1183_1321.png46.92±4.98 7.02±2.13＜0.001 47.05±4.66 7.82±2.06＜0.001images/BZ_95_204_1384_762_1447.png0.919 0.148images/BZ_95_762_1384_1183_1447.pngimages/BZ_95_204_1509_1183_1572.pngimages/BZ_95_204_1635_483_1698.png住院時(shí)間（d）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_95_483_1635_762_1698.png13.13±1.70 23.63±1.52＜0.001images/BZ_95_762_1635_1025_1698.png13.21±1.47 22.97±1.61＜0.001images/BZ_95_1025_1635_1183_1698.png0.860 0.107

末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，PTED組優(yōu)18例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率為86.21%；TLIF組優(yōu)17例，良9例，可4例，優(yōu)良率為86.67%；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

腰椎退行性病變是腰椎組織結(jié)構(gòu)衰老的一種病理生理學(xué)改變，其中腰椎間盤突出癥是常見的老年腰椎退行性病變［5］。部分患者腰椎間盤突出嚴(yán)重，經(jīng)保守治療效果欠佳，需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。對于無手術(shù)禁忌、身體狀況良好的患者，常選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)，如椎間盤摘除術(shù)、椎間融合術(shù)等。

目前，TLIF是治療腰椎退變性疾病的常用術(shù)式。內(nèi)固定融合手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，包括完全減壓，立即恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和穩(wěn)定的手術(shù)療效［6］。與此同時(shí)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)也有很多缺點(diǎn)，包括手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢及并發(fā)癥廣泛等。隨著年齡的增長，基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率逐漸上升，腰椎間盤突出的治療變得更加復(fù)雜［7］。有研究表明，老年患者中圍手術(shù)期死亡率在腰椎融合手術(shù)中約為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的2倍［8］。在對老年腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生可能面臨手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大等諸多問題。

近些年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）治療腰椎間盤突出癥中得到廣泛認(rèn)可［9-10］。其具有術(shù)后安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明PTED是老年腰椎間盤突出癥患者理想的手術(shù)方式［11］。本研究中，PTED組患者恢復(fù)速度優(yōu)于TLIF組。然而，PTED不能重建脊柱穩(wěn)定性。已有研究者表明，腰椎間盤突出患者PTED術(shù)后3～4年的復(fù)發(fā)率高于接受腰椎融合手術(shù)的患者［12］。本研究中，PTED組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)。

此外，TLIF手術(shù)需要在全身麻醉下完成，老年患者基礎(chǔ)疾病多，增大全身麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［13］。PTED手術(shù)在局部浸潤麻醉下即可完成，可避免上述風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，治療老年患者腰椎間盤突出癥需考慮多方面因素，包括腰椎間盤突出的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及麻醉方式等。因此，對于老年腰椎間盤突出癥患者，TLIF手術(shù)是一種更成熟的治療選擇，但對于身體狀況不能進(jìn)行開放內(nèi)固定手術(shù)的患者，PTED手術(shù)是首選。

本研究不足之處是樣本量小、隨訪時(shí)間短，為單中心回顧性研究，循證證據(jù)級別較低，有待進(jìn)一步完成長期、多中心RCT研究。

綜上所述，治療老年腰椎間盤突出癥，與TLIF手術(shù)相比，PTED具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，短期隨訪具有良好的臨床療效，是一種安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。