郭海良

(寧夏大學 政法學院， 寧夏 銀川 750000)

0 引言

在醫(yī)院管理中經(jīng)常強調(diào)使用科學管理理論和方法，因為它可以充分發(fā)揮整體協(xié)同運作的功能，從而可以全面檢查醫(yī)院資源規(guī)劃，如人員、材料和信息。這種檢查的主要目的是為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，以滿足病人的需要。然而，醫(yī)療機構(gòu)往往缺乏足夠的醫(yī)療資源，缺乏協(xié)同工作的分級，沒有明確的服務提供指南，這些都使得醫(yī)療衛(wèi)生資源難以實現(xiàn)科學、合理、高效的利用[1-2]。

國家衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)院和醫(yī)療管理已得到廣泛研究。文獻[3]使用數(shù)據(jù)挖掘方法提取醫(yī)院信息系統(tǒng)中存儲的信息，并使用探索性數(shù)據(jù)分析技術和廣義線性模型優(yōu)化醫(yī)院管理。文獻[4]將遺傳算法與二進制粒子群優(yōu)化算法相結(jié)合，提出了一種RFID網(wǎng)絡布局方法，并對醫(yī)院管理信息傳輸網(wǎng)絡問題進行了優(yōu)化研究。文獻[5]利用離散事件仿真模型、博弈論等研究工具對醫(yī)院之間救護車轉(zhuǎn)運問題進行了分析，結(jié)果表明，集中資源共享和協(xié)作對降低醫(yī)院救護車轉(zhuǎn)運次數(shù)有顯著影響。協(xié)同管理的管理過程研究是一個成熟的研究領域。文獻[6]基于對政府和援助組織之間的決策和協(xié)作關系進行研究，發(fā)現(xiàn)使用協(xié)作網(wǎng)絡進行協(xié)同管理可以通過有效利用應急資源提高應急管理效率。文獻[7]對一個多項目協(xié)同管理系統(tǒng)進行了全面的分析，并提出了利用多項目協(xié)同管理模型實現(xiàn)企業(yè)范圍內(nèi)多項目協(xié)同管理的措施。文獻[8]構(gòu)建了企業(yè)業(yè)務管理系統(tǒng)的協(xié)同性評價結(jié)構(gòu)，并計算出各管理層次的協(xié)同熵、協(xié)同度、協(xié)同效率及生產(chǎn)效率,對各管理層次的協(xié)同指標及生產(chǎn)效率進行了分析。

盡管在大多數(shù)情況下已經(jīng)進行了大量研究并在提高患者滿意度，提高醫(yī)院的運營效率和醫(yī)院管理創(chuàng)新方面做出了重大貢獻，但研究人員還是從理論或數(shù)據(jù)驅(qū)動的角度對醫(yī)院進行了獨立研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院之間有效的協(xié)作管理問題尚未得到充分解決?；诖?，本文在前人研究的基礎上，從協(xié)同管理的角度對醫(yī)院管理進行了分析，并引入?yún)f(xié)同熵理論，提出了基于協(xié)同熵的多層次醫(yī)院管理模型。

1 醫(yī)院協(xié)同管理分析

1.1 醫(yī)院層次結(jié)構(gòu)分析

本文在對醫(yī)療服務進行研究的基礎上，建立了不同醫(yī)療機構(gòu)的多層次醫(yī)療結(jié)構(gòu)圖(圖1)、信息資源流程圖(圖2)和雙向轉(zhuǎn)診模式(圖3)，通過對這些醫(yī)療機構(gòu)之間信息資源共享和協(xié)同管理現(xiàn)狀的檢查，確定多層次醫(yī)療服務協(xié)作和醫(yī)療資源共享的程度。多層醫(yī)療機構(gòu)如圖1所示。

圖1 多層醫(yī)療機構(gòu)

高級別醫(yī)療機構(gòu)向低級別醫(yī)療機構(gòu)提供信息資源和材料，低級別醫(yī)療機構(gòu)向高級別醫(yī)療機構(gòu)反饋信息。各級醫(yī)療機構(gòu)之間存在信息反饋回路機制，有效促進醫(yī)療資源共享以及醫(yī)療服務的有序匯聚，如圖2所示。

圖2 信息資源流程圖

多層醫(yī)療服務的雙向轉(zhuǎn)診模式如圖3所示。

圖3 多層次醫(yī)療服務的雙向轉(zhuǎn)診模式

它的工作模式是融合更全面的服務模型和更加有序的醫(yī)療保健體系，從而幫助高級別醫(yī)療機構(gòu)以更有效的方式發(fā)揮核心領導作用，其中涵蓋了一般醫(yī)療、康復、護理要求，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)分工合作，促進醫(yī)療資源雙向合理流動。

1.2 醫(yī)院協(xié)同評價系統(tǒng)分解

本文在借鑒前人研究成果的基礎上，著重研究了醫(yī)療工作效率、成本效率和技術效率。為了提高醫(yī)療工作效率，醫(yī)療工作涉及到針對不同患者問題的廣泛醫(yī)療需求，各級醫(yī)療機構(gòu)都需要通過建立相應的項目來提供適當?shù)尼t(yī)療援助。研究發(fā)現(xiàn)，盡管所有級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療計劃都受到諸如供應和信息類資源的影響[9-10]，但主要共享是在信息資料傳輸、醫(yī)療服務需求、診斷分析、醫(yī)療服務團隊建設、醫(yī)療保健服務計劃程序設計、醫(yī)療服務計劃評估、醫(yī)療服務協(xié)調(diào)和醫(yī)療信息反饋。

醫(yī)院成本效率水平是基于醫(yī)院財務數(shù)據(jù)所提供的研究目標。本文確定了包括預算績效、運營余額、庫存周轉(zhuǎn)控制、醫(yī)療供給控制、人員成本在內(nèi)的指標體系來衡量醫(yī)院的成本協(xié)同效率[11-12]。在醫(yī)院技術效率層面，協(xié)同效率的評價指標有醫(yī)療資源供應、人力資源供應、科學醫(yī)療服務、醫(yī)院運營、醫(yī)院管理以及運行機制的制定。根據(jù)這些信息，開發(fā)了一個醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同效率評估系統(tǒng)。該系統(tǒng)反映了協(xié)調(diào)醫(yī)療服務的總體水平，從提供物質(zhì)信息和已證實的需求到提供醫(yī)療服務，可以看出，各個階段之間存在著密切的互動聯(lián)系。因此，利用該指數(shù)的內(nèi)在關系和指數(shù)與各個設計階段之間的關系，本文運用協(xié)同熵的概念，分析了不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同水平和醫(yī)療管理工作[13]，如圖4所示。

圖4 醫(yī)療機構(gòu)與協(xié)作指標

2 基于協(xié)同熵的醫(yī)院管理協(xié)同效率度量

2.1 協(xié)同熵度量模型

要正確評價各級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與服務，幫助各醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)管理，為其提供參考工具，需要一個完善的系統(tǒng)。本文采用質(zhì)量屋度量模型的協(xié)同熵部分[14]，因為它可以對醫(yī)療工作和協(xié)調(diào)管理作用進行準確詳細的分析。

熵能夠提供關于組織有序程度的有效信息度量[15]。在現(xiàn)代管理系統(tǒng)中，內(nèi)部和外部環(huán)境總是在變化，這導致了信息不確定性的增加。這些不確定性可以用熵來描述。從耗散理論來看，熵的價值在于它有序地呈現(xiàn)信息的能力。熵值越大，混沌系統(tǒng)度越高，反之亦然。在本研究中，認為協(xié)調(diào)過程與系統(tǒng)的有序度相似，熵被用來衡量組織之間的有序度。因此，熵原理可以簡單地衡量醫(yī)療工作協(xié)調(diào)效率，熵值越小，說明管理協(xié)調(diào)系統(tǒng)越好[16]。

協(xié)同熵度量模型由醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)矩陣、指標協(xié)調(diào)矩陣和模糊矩陣組成,如圖5所示。

圖5 協(xié)同熵度量模型

在醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)矩陣與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)矩陣之間，建立了比較矩陣。在模糊矩陣中，由于重點不同，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療工作的加權(quán)結(jié)果也不同。因此，利用三角模糊函數(shù)構(gòu)造關系矩陣，對醫(yī)療工作的相對重要性進行判斷，確定協(xié)調(diào)效率。wj(j=1,2,…,9)表示醫(yī)療過程的權(quán)重；μj(j=1,2,…,5)表示成本控制指標的權(quán)重;ρj(j=1,2,…,6)表示技術支持指標指標的權(quán)重;vi(i=1,2,…,4)表示分級醫(yī)療機構(gòu)的相對權(quán)重。

本文選擇模糊模型進行指標數(shù)據(jù)處理的主要原因是多層次的醫(yī)療協(xié)同作用評價存在一定的模糊性[17]，難以對指標數(shù)據(jù)進行全面的客觀定義和量化。同時，通過計算指標權(quán)重來確定評價體系的重要性，可以看出定量描述體系特征的優(yōu)點[18]。

2.2 基于協(xié)同熵的醫(yī)院管理協(xié)同熵度量

2.2.1 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療工作階段重要參數(shù)計算

(1)

(2)

2.2.2 醫(yī)院管理協(xié)同熵計算

醫(yī)療機構(gòu)與各個醫(yī)療管理工作階段之間的系統(tǒng)關系和協(xié)同作用，體現(xiàn)了內(nèi)部互動的協(xié)同作用。然后建立一個協(xié)作影響矩陣，該矩陣反映了各個工作階段與醫(yī)療機構(gòu)之間的關系，如式(3)。

(3)

設醫(yī)療機構(gòu)Mi已經(jīng)建立了j個工作階段，則Xijq表示醫(yī)療機構(gòu)Mi工作階段數(shù)j的完全協(xié)作狀態(tài)；Xijf表示醫(yī)療機構(gòu)Mi工作階段數(shù)j的非協(xié)作狀態(tài)；工作階段總數(shù)為Xij=Xijq+Xijf，多層級協(xié)同醫(yī)院管理的熵計算為式(4)。

(4)

非協(xié)作熵的多級醫(yī)院管理方程為式(5)。

(5)

因此，可以確定同級別醫(yī)院管理要素的協(xié)同度CD，如式(6)。

(6)

式中，maxHijq表示相同級別的醫(yī)院管理元素的最大協(xié)作熵。

協(xié)作效率EF可以表示為式(7)。

(7)

各級醫(yī)院管理要素的綜合協(xié)同熵B為式(8)。

B=∑μiHij

(8)

式中，μi表示醫(yī)院協(xié)作管理中每個元素的重要性。

3 案例應用分析

3.1 醫(yī)院管理參數(shù)計算

選取某市多層級醫(yī)療機構(gòu)作為研究對象。針對模糊三角計算原理，邀請了四個醫(yī)療機構(gòu)層次的四位專家，并對醫(yī)療機構(gòu)層次以及各個醫(yī)療和管理工作階段的重要性進行了評分。四名專家均有10年以上的醫(yī)療工作經(jīng)驗，均來自大型三級甲等醫(yī)院，從事醫(yī)療資源調(diào)度或醫(yī)院運營管理工作5年以上。他們都對醫(yī)院的運營資源管理有深入的了解，并發(fā)表了許多文章，這意味著他們有豐富的經(jīng)驗，能夠為多級醫(yī)院管理制定評分矩陣評估評分。對于一、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，要求兩名具有醫(yī)學臨床工作經(jīng)驗的專家協(xié)助研究，這意味著對醫(yī)療中心內(nèi)某些醫(yī)療工作的評價矩陣的制定具有一定的客觀性。由于計算量過大，以大型三級甲等醫(yī)院為例，計算各醫(yī)療工作階段的得分?；鶞蕼y試結(jié)果如下。

D1=

按A2、A3、A4不同醫(yī)療機構(gòu)等級，依次獲得各醫(yī)療過程階段的評價得分以及成本效率、技術效率指標的評價得分(數(shù)據(jù)量較大，此處未一一列出)。

3.2 結(jié)果分析

根據(jù)以上方法，得到協(xié)同度與協(xié)同效率的綜合比較，如表1所示。

表1 協(xié)同度、協(xié)同效率比較

從表1可以看出，從協(xié)同效率的角度來看，各級醫(yī)院之間的協(xié)同效率、醫(yī)療工作之間的協(xié)同效率、醫(yī)院與醫(yī)療工作之間的整體協(xié)同效率都在40%—60%之間。這說明綜合協(xié)同效率處于中等水平，各管理要素之間的協(xié)同管理仍有改進的空間。因此，醫(yī)院需要實施必要的措施來改善各要素之間的管理，提高醫(yī)院管理作用的協(xié)調(diào)性。醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療費用、醫(yī)療技術工作之間的協(xié)同效率在50%—90%之間，說明醫(yī)療機構(gòu)在成本控制和技術支持方面具有較好的水平。從整體協(xié)同度CD來看，醫(yī)療機構(gòu)層次越低，協(xié)調(diào)程度越高，這主要是由于低層次醫(yī)療機構(gòu)所能獲得的資源信息有限。因此，低層次醫(yī)療機構(gòu)向高層次醫(yī)療機構(gòu)尋求醫(yī)療資源，這表明低層次醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系頻繁，協(xié)調(diào)程度高；醫(yī)療機構(gòu)的水平越高，則管理水平越高，設施越完善，醫(yī)療工作計劃就越強，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療工作階段的協(xié)同作用就越高。相反，醫(yī)療機構(gòu)水平越低，醫(yī)療工作計劃階段越弱，醫(yī)院與醫(yī)療工作的協(xié)同作用越低。進一步對醫(yī)療機構(gòu)層級和各個醫(yī)療工作階段的協(xié)同計算結(jié)果進行分解，如圖6—圖9所示。

圖6 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)同效率圖

圖7 醫(yī)療機構(gòu)與流程協(xié)作圖

圖8 醫(yī)療機構(gòu)與成本控制協(xié)作圖

在圖6中，一級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同效率波動不大，范圍僅為0.50—0.62，說明醫(yī)療機構(gòu)之間的差異并不大。然而，在二級和三級醫(yī)療機構(gòu)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與第二級機構(gòu)以及第三級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作效率很高。通過對一級、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)的比較，可以得出結(jié)論，低層次醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同效率要高于高層次醫(yī)療機構(gòu)。在圖7中，總體來看，醫(yī)療工作內(nèi)部協(xié)同效率曲線波動較小，不同工作階段的協(xié)同效率較好，說明醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃良好，各個醫(yī)療工作階段的收斂性較好。然而,從醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療工作的協(xié)同效率曲線可以看出，高水平的醫(yī)療機構(gòu)有較好的工作互操作性。從圖8和圖9中可以直觀地觀察到，高層的醫(yī)療機構(gòu)在成本控制和技術支持方面具有更高的協(xié)作效率。

圖9 醫(yī)療機構(gòu)與技術支持協(xié)作圖

4 總結(jié)

要不斷完善醫(yī)院管理，加強協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療資源合理流動，建立了基于協(xié)同熵的多層次醫(yī)院管理模型，綜合分析了不同醫(yī)療機構(gòu)層級與不同醫(yī)療工作階段之間的協(xié)同關系，由此闡明醫(yī)院管理各要素之間的內(nèi)在協(xié)同作用，評估醫(yī)院的協(xié)作管理作用，并促進醫(yī)療資源的流通。通過分析得出以下結(jié)論。

(1) 利用協(xié)同熵原理，將醫(yī)院協(xié)同管理要素的定性分析轉(zhuǎn)化為定量計算，建立了醫(yī)院管理評價模型，為醫(yī)院管理協(xié)同評價和優(yōu)化提供了一種新方法。

(2) 使用協(xié)作計算原理,對醫(yī)院管理進行了有效評估,合理地分析了多級醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療工作之間的協(xié)同作用，使用協(xié)同熵的概念更有效地反映了醫(yī)院各個要素之間的管理協(xié)同作用。

(3) 各醫(yī)院管理要素的整體協(xié)調(diào)度和協(xié)作效率的分析與各要素間結(jié)果的詳細分析相吻合，表明基于協(xié)同熵的多層次醫(yī)院管理模型的評價結(jié)果具有較好的一致性，與傳統(tǒng)的定性分析相比，協(xié)作熵原理的有效性更高，從而為醫(yī)院管理協(xié)作研究提供了更具說服力的依據(jù)。