田 豐

醫(yī)療條件關(guān)乎人民群眾對健康的基本需求，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。隨著患者權(quán)利意識的覺醒，圍繞生命健康產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案件頻發(fā)，該類糾紛具有專業(yè)度高、對抗性強(qiáng)、易激化升級等特點(diǎn)。目前，醫(yī)療糾紛化解主要通過人民調(diào)解、司法、信訪等途徑，司法和人民調(diào)解是重要解決方式，其中人民調(diào)解是我國現(xiàn)階段處理醫(yī)療糾紛的高效途徑，發(fā)揮著主渠道作用。建立健全有機(jī)銜接、協(xié)調(diào)聯(lián)動、高效便捷的多元化糾紛解決機(jī)制，是提升社會治理法治化水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文通過對山西省多年來醫(yī)療糾紛化解情況的實(shí)踐考察，探尋醫(yī)療糾紛發(fā)生、變化及糾紛處理解決的趨勢和規(guī)律，以期為構(gòu)建起以司法為指導(dǎo)、以人民調(diào)解為抓手的醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第二十二條有關(guān)醫(yī)療糾紛處理途徑的規(guī)定，本文選取法院訴訟、人民調(diào)解和行政調(diào)解三種方式處理的案件作為研究對象，分析山西省近十年以來醫(yī)療糾紛的發(fā)展變化規(guī)律、處理途徑、多元化糾紛解決機(jī)制建設(shè)等情況。

1.1 資料來源

根據(jù)醫(yī)療糾紛不同的處理途徑，資料收集采用了不同的方法。

法院訴訟的數(shù)據(jù)采集自2010年1月1日～2020年12月31日的最高人民法院官網(wǎng)和山西法院網(wǎng)的裁判文書網(wǎng)頁，涉及案由名稱為侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療損害賠償糾紛、其他醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，共獲取2 750條有效數(shù)據(jù)。

人民調(diào)解的數(shù)據(jù)采集自山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱“山西省醫(yī)調(diào)委”)日常辦公臺賬及線上醫(yī)患和諧系統(tǒng)(harmonious system，HAS)平臺，時(shí)間跨度為2014年1月1日～2020年12月31日。

行政調(diào)解相關(guān)數(shù)據(jù)分別由山西省衛(wèi)生健康委員會辦公室、山西省醫(yī)調(diào)委駐山西省衛(wèi)生健康委員會工作站、山西省醫(yī)調(diào)委駐太原市衛(wèi)生健康委員會工作站提供，時(shí)間跨度為2015年1月1日～2020年12月31日。

1.2 研究方法

法院訴訟數(shù)據(jù)的研究是基于中文分詞，選擇GATE和哈爾濱工業(yè)大學(xué)語言技術(shù)平臺(language technology platform，LTP)兩個(gè)文本開源項(xiàng)目作為主要工具。經(jīng)過測試，兩種系統(tǒng)文本的準(zhǔn)確率和召回率均在93%以上，符合使用要求。根據(jù)搜索結(jié)果直接下載的文件數(shù)量共有148 291條，經(jīng)過篩選和清理，最終按數(shù)據(jù)分析目的分為4個(gè)數(shù)據(jù)庫，信息完整進(jìn)入主樣本數(shù)據(jù)庫的文本數(shù)量僅剩2 750條。為充分利用數(shù)據(jù)，將篩掉的數(shù)據(jù)單獨(dú)成立數(shù)據(jù)庫做一般指向分析，獨(dú)立數(shù)據(jù)庫根據(jù)需要擴(kuò)充進(jìn)行二次篩選，包括判決數(shù)量(含調(diào)解方式結(jié)案)數(shù)據(jù)庫、判決結(jié)果數(shù)據(jù)庫、活動數(shù)據(jù)庫等。

人民調(diào)解和行政調(diào)解相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel匯總統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 糾紛處理途徑

2015年～2019年，山西省知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛選擇人民調(diào)解的為737件，選擇法院訴訟的僅66件，兩者相差10倍以上，見表1。并且，課題組實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛行政調(diào)解在山西省已整體性退出，全部轉(zhuǎn)交人民調(diào)解處理，見表2。

表1 2015年～2019年山西省知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛處理途徑 (單位：件)

表2 2019年～2020年山西省醫(yī)調(diào)委接受行政機(jī)關(guān)委托案件量

2.2 糾紛化解數(shù)量

2.2.1 訴訟解決數(shù)量

醫(yī)療糾紛訴訟案件的全國年平均值為11 388件，峰值為25 669件。2012年～2014年，年增長率分別為108%、300%、310%。2015年～2017年，增長速度放緩，分別為22%、75%、52%。2018年～2019年，增長速度相對下降，分別為9%和3%。在2020年則出現(xiàn)負(fù)增長，增長率為-28%。見表3。

與全國數(shù)據(jù)相較，山西省醫(yī)療糾紛訴訟案件數(shù)量整體較低，占全國數(shù)量的1%左右，最高未超過2%，年平均值為139件，峰值為294件。山西省醫(yī)療糾紛訴訟案件數(shù)量在2014年增長率為910%，此后每年增速整體均在下降。2015年～2018年增長率分別為67%、32%、16%、4%，同比全國增速下降10個(gè)百分點(diǎn)左右。在2019年出現(xiàn)負(fù)增長現(xiàn)象，增長率為-23%，但在2020年增長率猛烈上升為42%。見表3。

2.2.2 人民調(diào)解數(shù)量

2014年～2020年，山西省醫(yī)調(diào)委調(diào)解案件數(shù)量合計(jì)14 537件，年均案件約為2 077件，峰值為3 047件。山西省醫(yī)調(diào)委調(diào)解案件數(shù)量呈波動上升趨勢，年增長率最高為36%，最低約為-59%。2015年是數(shù)量低峰年，案件數(shù)量為1 237件。見表4。

表3 2010年～2020年全國和山西省醫(yī)療糾紛訴訟案件數(shù)量

表4 2014年～2020年山西省醫(yī)調(diào)委調(diào)解案件數(shù)量

2.3 糾紛分布趨勢

本組數(shù)據(jù)以訴訟案件為分析對象，該數(shù)據(jù)庫包括調(diào)解、人民法院認(rèn)為不宜在互聯(lián)網(wǎng)公布的其他情形、文書內(nèi)容空白等數(shù)據(jù)，法院判決書數(shù)量小于15件的不在表中顯示。在地域上，山西省的醫(yī)療糾紛集中于太原市杏花嶺區(qū)人民法院、太原市迎澤區(qū)人民法院、太原市小店區(qū)人民法院，以上三個(gè)區(qū)域是山西省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集區(qū)，其接診量遠(yuǎn)超其他地區(qū)。除太原外其他基層人民法院受理案件數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢。見表5。

在醫(yī)院等級上，醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛數(shù)量呈逐漸下降趨勢，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛數(shù)量占比則持續(xù)上升。見表6。

表5 2010年～2019年山西省各級法院醫(yī)療糾紛判決書數(shù)量 (單位：件)

表6 2014年～2019年山西省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛占比

2.4 協(xié)同處理狀況

訴訟與人民調(diào)解(以下簡稱“訴調(diào)”)對接方面，目前建立訴調(diào)對接的法院有5家，分別是太原市迎澤區(qū)人民法院、太原市小店區(qū)人民法院、太原市晉源區(qū)人民法院、臨汾市堯都區(qū)人民法院、太原市杏花嶺區(qū)人民法院，見表7。

表7 醫(yī)療糾紛訴訟與人民調(diào)解對接情況 (單位：年)

行政調(diào)解與人民調(diào)解(以下簡稱“政調(diào)”)對接方面，經(jīng)課題組實(shí)地走訪調(diào)研，近些年來山西省醫(yī)調(diào)委及其駐地市11個(gè)工作站受衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)委托處理了大量醫(yī)療糾紛案件。2019年～2020年，山西省醫(yī)調(diào)委接受省級和市級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)委托處理的醫(yī)療糾紛年均案件數(shù)量為60件以上，見表2。

信訪與人民調(diào)解(以下簡稱“訪調(diào)”)對接方面，經(jīng)課題組實(shí)地走訪調(diào)研，山西省醫(yī)調(diào)委配合本省信訪系統(tǒng)處理了大量疑難復(fù)雜信訪案件。山西省醫(yī)調(diào)委駐呂梁工作站、駐臨汾工作站已經(jīng)成為當(dāng)?shù)仡A(yù)防和化解醫(yī)療糾紛信訪問題的專業(yè)性主體力量。

多元化糾紛解決聯(lián)動方面，2021年5月太原市衛(wèi)生健康行業(yè)矛盾糾紛多元調(diào)處服務(wù)中心正式成立，由市衛(wèi)生健康委員會、杏花嶺區(qū)人民法院、省醫(yī)調(diào)委組成，受市衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)。依托“12320平臺”、市政府“12345熱線”開展聯(lián)合接訪、調(diào)解等服務(wù)。

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛長期處于高發(fā)態(tài)勢

十多年以來，全國醫(yī)療糾紛數(shù)量整體呈現(xiàn)明顯上升趨勢，平均每年上升率為22.9%，某些地區(qū)甚至高達(dá)40%，惡性殺醫(yī)事件也時(shí)有發(fā)生。國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)表明，近3年以來全國醫(yī)療糾紛案件年均15 000件左右，且伴隨有個(gè)別年度較大波動的特點(diǎn)[1]。以上現(xiàn)象，與山西省的調(diào)研情況相印證。同時(shí)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中區(qū)和縣域醫(yī)療集團(tuán)是目前糾紛高發(fā)區(qū)域。需要引起注意的是，基層人民法院受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量呈現(xiàn)出上升趨勢，主要原因是縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，但醫(yī)院管理跟不上，導(dǎo)致糾紛增多。

3.2 人民調(diào)解發(fā)揮了訴源防控的關(guān)口作用

習(xí)近平總書記指出“將非訴訟解決機(jī)制挺在前面”。多年來，山西省醫(yī)療糾紛的整體案件量已高達(dá)3萬件以上[2]，但與全國相較，訴訟案件數(shù)量則長期處于較低水平，約95%左右的醫(yī)療糾紛在醫(yī)調(diào)委得以化解，見表3和表4。人民調(diào)解切實(shí)起到了醫(yī)療糾紛訴源防控“第一道關(guān)口”的作用。醫(yī)療糾紛治理是基層社會治理的重要方面[3]，山西省醫(yī)調(diào)委發(fā)揮了人民調(diào)解前端預(yù)防、過程控制和末端柔性解決的重要功能，其值得推廣復(fù)制的主要經(jīng)驗(yàn):一是派駐調(diào)解員進(jìn)醫(yī)院，隨時(shí)隨地開展糾紛排查、調(diào)和、突發(fā)矛盾應(yīng)對等投訴管理援助工作；二是創(chuàng)新《手術(shù)知情同意書》見證機(jī)制，調(diào)解員在見證前、見證中、病人術(shù)后和出院前，四次與醫(yī)患雙方見面溝通，隨時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)協(xié)商；三是通過設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)新險(xiǎn)種，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；四是開展預(yù)防性教育培訓(xùn)，將典型案例所蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)教訓(xùn)貫穿到培訓(xùn)中；五是表彰激勵(lì)防控先進(jìn)單位，先后對20余家醫(yī)院頒發(fā)了“醫(yī)療糾紛防范先進(jìn)單位”牌匾，并協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司降低上述醫(yī)院投保費(fèi)用[4]。

3.3 人民調(diào)解是醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的連接點(diǎn)

多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制是指由訴訟和非訴訟共同構(gòu)成的醫(yī)療糾紛解決整體系統(tǒng)[5]。醫(yī)療糾紛最適宜用柔性的調(diào)解方式解決，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛多元化解決機(jī)制的主渠道[6]?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》指出：“完善調(diào)解、仲裁、行政裁決、行政復(fù)議、訴訟等有機(jī)銜接、相互協(xié)調(diào)的多元化糾紛解決機(jī)制?！蔽覈亩嘣m紛解決機(jī)制不是等量齊觀的并列式結(jié)構(gòu)，而是層層遞進(jìn)的金字塔型結(jié)構(gòu)，人民調(diào)解居于金字塔的底部[7]。目前，以人民調(diào)解為重要連接點(diǎn)，醫(yī)療糾紛多元化糾紛解決機(jī)制的協(xié)同治理格局在山西已經(jīng)顯現(xiàn)，訴調(diào)對接、訪調(diào)對接、政調(diào)對接及“三調(diào)聯(lián)動”工作均已現(xiàn)雛形。引導(dǎo)人民調(diào)解向醫(yī)療糾紛疏導(dǎo)端用力，完善以人民調(diào)解為基點(diǎn)的預(yù)防、控制和多元化糾紛解決機(jī)制建設(shè)，是堅(jiān)持和發(fā)展新時(shí)代“楓橋經(jīng)驗(yàn)”，共建共治共享促進(jìn)醫(yī)患和諧穩(wěn)定的重要舉措。

構(gòu)建多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，目前山西存在一些困難和問題。第一，尚處于初步階段。例如，訴調(diào)對接工作僅限于進(jìn)行司法確認(rèn)，人民調(diào)解并未深入地參與到訴前、訴中等糾紛解決全過程中。政調(diào)對接僅停留在口頭委派，尚未形成制度性銜接和安排，存在臨時(shí)性、隨機(jī)性的問題。呂梁市信訪局與當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委是非正式的口頭對接，陽泉市信訪局僅是口頭告知信訪人去醫(yī)調(diào)委解決糾紛，未進(jìn)行任何形式對接。

第二，對接數(shù)量停留在個(gè)位數(shù)。如訪調(diào)對接，省司法廳和省信訪局聯(lián)合成立了訪調(diào)對接工作領(lǐng)導(dǎo)組，2018年僅在臨汾市率先開展訪調(diào)對接試點(diǎn)工作，其他地市未進(jìn)行。訴調(diào)對接方面，除省會太原外，僅有地級臨汾市堯都區(qū)人民法院，其他地市根本沒有開展。

第三，多元化的協(xié)同對接機(jī)制尚未建立。目前的試點(diǎn)對接都是“人民調(diào)解+X”式的單點(diǎn)對單點(diǎn)，多元主體之間尚未形成聯(lián)動協(xié)同的閉環(huán)糾紛解決機(jī)制。

第四，具體細(xì)化制度有待于進(jìn)一步落實(shí)。以“三調(diào)聯(lián)動”為例，三家雖然成立了調(diào)處中心，但具體工作中仍然是各自走各自流程的“三張皮”。如何在日?；饧m紛過程中真正融為一體，實(shí)現(xiàn)檔案管理、填報(bào)表等工作有效銜接，在機(jī)制上和管理制度上還應(yīng)進(jìn)一步深入。

3.4 深化醫(yī)療糾紛多元化協(xié)同解決機(jī)制

建立和完善醫(yī)療糾紛多元化協(xié)同解決機(jī)制，其目的并非是創(chuàng)設(shè)更多的糾紛處理途徑，而是如何合理地整合現(xiàn)有的解決方式，建立起各種處理途徑之間順暢的銜接與協(xié)調(diào)的制度。

3.4.1 深化訴調(diào)對接機(jī)制

第一，建立訴前調(diào)解對接制度。將人民調(diào)解作為醫(yī)療糾紛案件進(jìn)入訴訟的前置程序，對適宜通過人民調(diào)解方式化解的醫(yī)療糾紛案件，人民法院應(yīng)當(dāng)以書面或口頭方式向當(dāng)事人闡明人民調(diào)解周期短、速度快、不收費(fèi)的優(yōu)勢和人民調(diào)解協(xié)議書的法律效力，引導(dǎo)當(dāng)事人選擇人民調(diào)解化解糾紛。經(jīng)當(dāng)事人同意，由立案庭工作人員進(jìn)行登記，并按照有關(guān)規(guī)定予以轉(zhuǎn)辦，在征得責(zé)任單位同意后，同時(shí)委托人民調(diào)解組織進(jìn)行調(diào)解。基層人民法院要將“訴調(diào)對接”委托單及調(diào)解申請書，經(jīng)部門分管領(lǐng)導(dǎo)審簽后，連同相關(guān)材料一并轉(zhuǎn)送相關(guān)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織。承接調(diào)解事項(xiàng)的人民調(diào)解組織對委托的訴前調(diào)解事項(xiàng)，經(jīng)審查應(yīng)及時(shí)立案并反饋委托法院和當(dāng)事人。訴前調(diào)解結(jié)束后，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)及時(shí)將調(diào)處結(jié)果反饋給人民法院。

第二，建立疑難案件聯(lián)動化解制度。解決訴訟中的重大疑難醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)當(dāng)邀請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織參與，商討化解方案，協(xié)助開展調(diào)解，進(jìn)行疏導(dǎo)勸導(dǎo)。

第三，建立醫(yī)療糾紛研判制度。人民法院應(yīng)定期組織邀請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織，醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)和心理學(xué)專家分析研究典型案件，總結(jié)發(fā)現(xiàn)規(guī)律性問題，形成醫(yī)療糾紛案例指導(dǎo)報(bào)告。

3.4.2 完善多元化糾紛解決機(jī)制

第一，建立醫(yī)療糾紛化解聯(lián)席會議制度。由政法委出面組織司法部門、信訪部門、衛(wèi)生行政部門、司法行政部門、法學(xué)專家、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織建立多元化糾紛解決定期聯(lián)席會議制度。每一季度召開一次形勢分析會，對工作當(dāng)中遇到的問題進(jìn)行集中梳理、綜合研判，明確方向。

第二，建立委托調(diào)解制度[8]。對司法部門受理的案件，涉及衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的民事賠償、補(bǔ)償以及行使法律、法規(guī)規(guī)定的自由裁量權(quán)的案件移交人民調(diào)解組織，通過政府購買服務(wù)方式委托其開展調(diào)解工作。人民法院對人民調(diào)解工作進(jìn)行業(yè)務(wù)幫助和指導(dǎo)。

第三，建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。由衛(wèi)生行政部門牽頭，邀請司法、人民調(diào)解及法學(xué)等理論和實(shí)務(wù)專家不定期組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生健康行業(yè)涉及的法律法規(guī)，對發(fā)生的典型性案件進(jìn)行歸納、總結(jié)、宣教，重難點(diǎn)問題進(jìn)行調(diào)查研究，充分發(fā)揮好法治服務(wù)保障作用。

第四，建立信息互聯(lián)共享制度。積極探索利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)多元化糾紛解決平臺的互聯(lián)互通，信息共享。形成線上線下相結(jié)合的模式，同時(shí)做好記錄、收集、立卷、保管、維護(hù)等工作。

第五，建立指導(dǎo)、報(bào)告制度。人民法院與醫(yī)調(diào)委建立優(yōu)勢互補(bǔ)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的密切合作關(guān)系。醫(yī)調(diào)委每年向所在地衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)報(bào)告一次工作情況，向司法行政部門匯報(bào)一次工作開展情況，遇有重大問題或情況24小時(shí)內(nèi)請示匯報(bào)。

第六，建立完善醫(yī)療糾紛預(yù)警對接制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)調(diào)委掌握了第一手信息，信訪部門要把醫(yī)調(diào)委作為醫(yī)療糾紛信訪問題源頭排查化解的重要成員，建立靈活高效的信息互通機(jī)制。要充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛調(diào)解組織扎根基層、貼近群眾、熟悉醫(yī)患雙方情況的優(yōu)勢，將醫(yī)療糾紛矛盾排查納入其工作范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題苗頭，就地做好化解。做到醫(yī)療糾紛信訪問題預(yù)警在先、發(fā)現(xiàn)在早、化解在小，將問題解決在基層，人員吸附在當(dāng)?shù)?，最大程度減少越級上訪、聚集上訪。同時(shí)，信訪部門應(yīng)當(dāng)會同或委托人民法院、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織聯(lián)合醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)和人民調(diào)解專家分析研究典型案件，總結(jié)發(fā)現(xiàn)規(guī)律性問題，形成醫(yī)療糾紛問題預(yù)測預(yù)防報(bào)告。

第七，建立重大社會影響案件協(xié)助化解制度。解決社會影響大、時(shí)間跨度長、參雜因素多、案件成因復(fù)雜的醫(yī)療糾紛信訪問題。由政法委牽頭邀請司法部門專家、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織列席會議，商討解決方案，參與調(diào)解。

4 結(jié)語

醫(yī)療糾紛成因復(fù)雜，深化醫(yī)療糾紛多元化協(xié)同解決機(jī)制，建設(shè)全方位、多層次、廣覆蓋的共治格局，聯(lián)動解決形成合力，對于提升醫(yī)療質(zhì)量安全，推動衛(wèi)生健康領(lǐng)域治理的法治化、精細(xì)化、智能化水平，建設(shè)更高水平的平安醫(yī)院，具有重要價(jià)值[9]。