劉曉云，褚小帥，晁利敏

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青州醫(yī)院（青州市人民醫(yī)院）超聲科；2.濰坊市益都中心醫(yī)院普外科，山東濰坊 262500]

在所有周圍血管疾病中，下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)病率超過(guò)39%，屬于臨床常見(jiàn)的一種周圍血管疾病，下肢DVT發(fā)作時(shí)會(huì)對(duì)患側(cè)的肢體行動(dòng)力造成負(fù)面影響，同時(shí)還會(huì)繼發(fā)急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和個(gè)人勞動(dòng)能力[1]。臨床診斷下肢DVT的常用方式為數(shù)字血管減影造影（DSA），具有對(duì)比度與分辨率高、檢查時(shí)間短，造影劑用量少、濃度低等優(yōu)勢(shì)[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)持續(xù)升級(jí)和進(jìn)步，彩色多普勒超聲技術(shù)以分辨率高、無(wú)創(chuàng)和便利等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用在臨床診斷中，并且有臨床報(bào)道表明，彩色多普勒超聲檢查在DVT疾病的診斷中有著較高的敏感度和特異度，可準(zhǔn)確地定位靜脈血栓的部位、范圍和程度[3]。本研究旨在探討彩色多普勒超聲在下肢DVT診斷中應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診治提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青州醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的119例下肢DVT患者作為觀察組，其中男性60例，女性59例；年齡17～65 歲，平均（47.65±6.75）歲；病程 12～30 d，平均（16.53±4.05） d；基礎(chǔ)疾病：骨折18例，腫瘤術(shù)后32例，非腫瘤術(shù)后69例。另選擇50例同期接受診治的下肢無(wú)病變患者作為對(duì)照組，其中男性30例，女性20例，年齡20～65歲，平均（48.67±6.57）歲；病程13～30 d，平均（16.88±3.67）d；基礎(chǔ)疾?。汗钦?例，腫瘤術(shù)后16例，非腫瘤術(shù)后25例。進(jìn)行前瞻性研究。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[4]中DVT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為不同程度的局部下肢腫脹或疼痛者；臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適于進(jìn)行超聲檢查的患者；存在認(rèn)知障礙或拒絕配合實(shí)驗(yàn)者；存在凝血功能障礙者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 彩色多普勒超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳必奧思醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：SmartUs EXT-3M），探頭頻率10.0～12.0 MHz。以兩側(cè)作為對(duì)照，由近至遠(yuǎn)行多切面掃查，指導(dǎo)患者保持俯臥位，陸續(xù)檢查腘、脛后、腓和小隱靜脈；指導(dǎo)患者采取俯臥位，陸續(xù)檢查髂外、股總、股深、股淺、脛前和大隱靜脈。觀察血管內(nèi)血流充填和充盈缺損情況，持續(xù)掃查靜脈橫軸和縱軸二維圖像，對(duì)血管腔內(nèi)血栓情況進(jìn)行觀察，并記錄血栓位置、大小和栓塞程度和累及范圍。DSA：采用飛利浦PHILIPS血管造影機(jī)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：Allura Xper FD10），以復(fù)方泛影葡胺為造影對(duì)比劑，在造影檢查前實(shí)施過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)患者保持仰臥位，微外旋下肢，在患者的股骨髁上、下肢大腿根部和踝部環(huán)扎止血帶，經(jīng)足背靜脈注入對(duì)比劑，根據(jù)實(shí)際檢查情況在3～5 min內(nèi)注入40～50 mL。在透視情況下，從下到上依次松解止血帶，并實(shí)時(shí)拍攝深靜脈血管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的血管內(nèi)徑。包括髂靜脈、脛后靜脈、股靜脈、腘靜脈血管內(nèi)徑值。②比較多普勒彩色超聲對(duì)下肢DVT診斷符合率。③不同類型的深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)。急性期患者：血管內(nèi)徑顯著增寬，管腔內(nèi)部血栓回聲低且均勻，探頭加壓后不能壓癟管腔，部分急性期患者表現(xiàn)為血栓在靜脈腔內(nèi)自由漂浮，或隨肢體擠壓而浮動(dòng)；亞急性或慢性期患者：血栓成高回聲，有的后方伴有聲影，形成靜脈石，多發(fā)生在肌間靜脈及脛前靜脈，與急性期患者相比，亞急性期患者的內(nèi)腔直徑明顯變細(xì)，但血栓回聲更強(qiáng)。④ 典型病例影像學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)徑 觀察組患者的髂靜脈、脛后靜脈、股靜脈、腘靜脈血管內(nèi)徑值顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者血管內(nèi)徑比較(,mm)

表1 兩組患者血管內(nèi)徑比較(,mm)

組別 例數(shù) 髂靜脈 脛后靜脈 股靜脈 腘靜脈對(duì)照組 50 1.02±0.12 0.39±0.05 0.95±0.12 0.65±0.10觀察組 119 1.65±0.36 0.95±0.15 1.32±0.25 0.82±0.19 t值 12.077 25.765 9.981 5.981 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 彩色多普勒超聲對(duì)下肢DVT診斷符合率 以DSA為下肢DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)119例下肢DVT患者采取多普勒彩色超聲檢出117例陽(yáng)性患者，診斷符合率高達(dá)98.32%（117/119），與DSA診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 彩色多普勒超聲對(duì)下肢DVT診斷符合率[例(%)]

2.3 不同類型的深靜脈血栓的超聲表現(xiàn) 彩色多普勒超聲確診的117例陽(yáng)性患者中，65例患者屬于亞急性或慢性血栓，其中有22例屬于完全閉塞血栓，43例患者屬于不完全閉塞血栓；52例患者屬于急性血栓，其中有33例屬于完全閉塞血栓，19例屬于不完全閉塞血栓。

2.4 典型病例 患者，男性，60歲，左下肢股總靜脈血栓，因左下肢腫脹，疼痛，活動(dòng)受限而就醫(yī)。彩色多普勒超聲顯示，栓塞部位無(wú)血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)，見(jiàn)圖1；DSA檢查可見(jiàn)，造影劑缺損處為血栓，能清晰顯示股總靜脈血栓的位置，見(jiàn)圖2。

圖1 彩色多普勒超聲檢查

圖2 數(shù)字血管減影造影檢查

3 討論

下肢DVT是指由于多種原因?qū)е卵涸谙轮铎o脈系統(tǒng)中凝固，阻礙血液回流且引起靜脈壁炎癥反應(yīng)，該病癥典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)性單側(cè)肢體腫脹、疼痛。DSA能夠最直接地顯示出靜脈形態(tài)，是診斷下肢DVT形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式為有創(chuàng)傷的檢查，患者可能發(fā)生造影劑過(guò)敏、造影劑相關(guān)腎病及血管壁損傷等[5]。

彩色多普勒超聲檢查作為目前臨床常用的一種檢查方法，具備良好的無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛性，操作簡(jiǎn)單易行，患者具有較高的檢查依從性和接受度，無(wú)輻射，可反復(fù)實(shí)施操作[6]。但也存在一些不足和局限，例如：受到盆腔機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)限制，在髂靜脈受壓或合并附壁血栓形成時(shí)，容易發(fā)生漏診；如果患者為骨折術(shù)后用石膏固定或帕金森震顫，通常難以進(jìn)行DVT檢查；如果患者過(guò)度肥胖或下肢水腫嚴(yán)重，則難以診斷下肢DVT，需更換低頻率凸陣探頭，因此，臨床醫(yī)師在應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)下肢DVT開(kāi)展臨床診斷時(shí)，需根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用，避免漏診情況發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的髂靜脈、脛后靜脈、股靜脈、腘靜脈血管內(nèi)徑值顯著大于對(duì)照組，提示下肢DVT患者較下肢無(wú)病變患者靜脈內(nèi)徑增寬，靜脈血流減慢，血液出現(xiàn)瘀滯。通過(guò)采用彩色多普勒超聲與DSA對(duì)下肢DVT患者展開(kāi)診斷，發(fā)現(xiàn)兩種檢查方式具有較高的一致性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示彩色多普勒超聲檢查下肢DVT確診率較高，與既往研究[8]一致。

急性期患者血管內(nèi)徑顯著增寬，管腔內(nèi)部血栓回聲低且均勻，探頭加壓后不能壓癟管腔，部分急性期患者表現(xiàn)為血栓在靜脈腔內(nèi)自由漂浮，或隨肢體擠壓而浮動(dòng)；亞急性或慢性期血栓成高回聲，有的后方伴有聲影，形成靜脈石，多發(fā)生在肌間靜脈及脛前靜脈，與急性期患者相比，亞急性期患者的內(nèi)腔直徑明顯變細(xì)，但血栓回聲更強(qiáng)。DVT多發(fā)于小腿深靜脈特別是小腿肌間靜脈，但部分小腿內(nèi)靜脈缺乏明顯的血栓體征，因此容易被忽略。所以，在掃查時(shí)，應(yīng)從小腿后方或側(cè)方大范圍縱橫切檢查小腿，尋找有無(wú)條索狀或串珠狀低回聲，彩色多普勒顯示其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)[9-10]。由本研究結(jié)果中不同類型的深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)表明，彩色多普勒超聲檢查能夠充分鑒別慢性或急性下肢DVT，可及時(shí)診斷出急性DVT。

綜上，在下肢DVT的檢查中，彩色多普勒超聲檢查方式具有較高的診斷符合率，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)和實(shí)時(shí)等臨床優(yōu)勢(shì)，可作為下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)檢查方式。