盧煜明，張愛民，梁燕婷，陳麗珠，徐國明

（佛山市第二人民醫(yī)院兒科，廣州佛山 528099）

高膽紅素血癥是臨床兒科常見疾病之一，患兒主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜、鞏膜等黃染現(xiàn)象，其發(fā)病與圍生期因素，如胎齡、體質(zhì)量、母乳、溶血、感染等因素有關，足月兒的發(fā)病率高達50%～70%，早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高，如果不及時治療，病情則可進一步惡化，導致膽紅素腦病，嚴重威脅患兒的生命安全[1]。藍光照射可通過加速高膽紅素血癥患兒體內(nèi)膽紅素的排泄，降低膽紅素在血液中的含量，成為臨床治療高膽紅素血癥的首選方式，但光照療法也會使高膽紅素血癥患兒出現(xiàn)抗氧化能力減弱、低鈣血癥等不良反應[2]。研究表明，縮短光療時間有助于減少新生兒高膽紅素血癥的不良反應[3]。因此本研究通過改變光療方式的手段對高膽紅素患兒進行治療，根據(jù)光照時間的長短，將藍光照射分為間歇照射和持續(xù)照射兩種方法，旨在探討不同藍光照射治療方法對高膽紅素血癥患兒膽紅素排泄情況及血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、C- 反應蛋白（CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月佛山市第二人民醫(yī)院收治的98例高膽紅素血癥新生兒，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（49例）和觀察組（49例）。對照組中男、女患兒分別為28、21例；日齡3～14 d，平均（6.12±0.57）d；體質(zhì)量 2.79～3.51 kg，平均（3.12±0.33）kg；病因：感染性疾病24例，頭顱血腫6例，窒息5例，ABO溶血4例，其他10例；胎齡37～40周，平均（38.53±1.35）周。觀察組中男、女患兒分別為29、20 例；日齡 3～13 d，平均（6.09±0.61）d；體質(zhì)量2.78～3.50 kg，平均（3.13±0.34）kg；病因：感染性疾病24例，頭顱血腫6例，窒息5例，ABO溶血5例，其他9例；胎齡37～40周，平均（38.52±1.33）周。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]中的相關診斷標準者；足月分娩者；出生后24 h內(nèi)皮膚黃染癥狀明顯者；對藍光照射未出現(xiàn)過敏反應者等。排除標準：入組前接受其他相關治療者；具有過敏性體質(zhì)者；患有遺傳性疾病或先天畸形者；患有肝炎綜合征、貧血或溶血等疾病者；存在重要臟器功能障礙者；發(fā)生嚴重感染者；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均給予白蛋白、維生素B2等常規(guī)藥物對癥治療。在此基礎上，兩組患兒均平臥于光療嬰兒培養(yǎng)箱[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：8502D]，使用黑布將新生兒雙眼、會陰部位遮掩，其他部位裸露，調(diào)整光療箱溫度為28～30 ℃，濕度60%～65%，藍光波長425～475 nm，照射距離為35 cm。對照組患兒實施持續(xù)藍光照射治療，照射時間為12～16 h，1次/d。觀察組患兒實施間歇藍光照射治療，照射6～8 h后停歇4 h后繼續(xù)照射6～8 h，2次/d。兩組均在光療治療過程中嚴密監(jiān)測患兒體位變化并每隔2 h更換一次體位，對于未能保證充足能量和水分的患兒，光療期間應適當給予0.9%氯化鈉溶液進行靜脈滴注，兩組患兒均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。顯效：皮膚、黏膜黃染等癥狀完全消失，精神狀態(tài)和飲食恢復正常，血清總膽紅素（TBIL)水平＜101.2 μmol/L；有效：上述癥狀有所改善，精神狀態(tài)和飲食恢復正常，血清TBIL水平在101.2 μmol/L～171.0 μmol/L之間；無效：上述癥狀無改善甚至加重，精神狀態(tài)和飲食未見明顯改善，血清TBIL水平≥171.0 μmol/L，總有效率=顯效率+有效率[4]。②膽紅素排泄情況。分別于治療前后采用經(jīng)皮膽紅素測試儀測定兩組患兒經(jīng)皮膽紅素（TCB）水平；并采集兩組患兒的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心5 min，取血清，采用全自動生化分析儀測定間接膽紅素（IBIL）、血清總膽汁酸（TBA）水平。③血清CK-MB、AST、CRP、NSE水平。血液采集、血清制備方法同②，采用全自動生化分析儀測定兩組患兒血清CK-MB和AST水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患兒血清CRP水平；采用全自動熒光分析儀測定兩組患兒血清NSE水平。④不良反應發(fā)生情況。記錄并比較治療期間兩組患兒腹瀉、皮疹、發(fā)熱等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患兒臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 膽紅素排泄情況 與治療前比，治療后兩組患兒TCB、血清IBIL、TBA水平均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒膽紅素排泄情況比較(,μmol/L)

表2 兩組患兒膽紅素排泄情況比較(,μmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TCB：經(jīng)皮膽紅素；IBIL：間接膽紅素；TBA：總膽汁酸。

組別 例數(shù) TCB IBIL TBA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 49 20.36±2.15 14.33±1.47* 74.33±20.85 9.02±2.94* 33.21±5.41 11.03±3.14*觀察組 49 20.01±2.03 13.92±1.75* 75.36±20.91 9.10±3.12* 32.30±3.32 10.21±1.19*t值 0.829 1.256 0.244 0.131 1.004 1.709 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 血清AST、CK-MB、CRP、NSE水平 與治療前比，治療后兩組患兒血清AST、CK-MB、CRP、NSE水平均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清AST、CK-MB、CRP、NSE水平比較（）

表3 兩組患兒血清AST、CK-MB、CRP、NSE水平比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05。AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；CRP：C-反應蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) AST(μmol/L) CK-MB(U/L) CRP(mg/L) NSE(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 49 23.35±6.38 16.23±3.65*53.34±12.6335.57±5.63*13.52±2.03 10.65±1.74*35.23±1.62 27.23±1.62*觀察組 49 22.82±6.41 17.59±3.71*52.06±13.5834.06±4.58*13.56±2.05 9.96±1.86*34.86±1.72 26.86±1.72*t值 0.410 1.829 0.483 1.456 0.097 1.896 1.096 1.096 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應 治療期間觀察組患兒不良反應總發(fā)生率（4.08%）顯著低于對照組（18.37%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒時期機體膽紅素積聚所致的常見病癥，當患兒體內(nèi)血清膽紅素積聚過多時，可通過血腦屏障干擾神經(jīng)細胞正常代謝，損傷患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)膽紅素腦病，影響智力發(fā)育。臨床上一般采用藍光照射的方式進行治療，其通過將未結合膽紅素轉化為結構異構體、構型異構體、光氧化作用產(chǎn)物等物質(zhì)，易溶于水，可經(jīng)膽汁、尿液排出，從而降低患兒血清膽紅素水平，但藍光照射效果也容易受光源強度、光源類型及光照時間等影響，持續(xù)藍光照射可以增加高膽紅素患兒的腹瀉、發(fā)熱等不良反應，影響預后[5-6]。

田艷華等[7]研究表明，照射期間因紅外線的產(chǎn)熱作用，易引起高膽紅素血癥患兒出現(xiàn)發(fā)熱情況；而部分高敏性體質(zhì)患兒接受照射后易引起皮疹；同時長期藍光照射后可產(chǎn)生大量光異構體，進入腸道后，抑制腸道乳酸酶的活性，從而出現(xiàn)腹瀉。間歇藍光照射通過分散光照所用時間進行間斷治療，同時可減少持續(xù)照射對高膽紅素血癥患兒環(huán)境、體溫與生理節(jié)奏的干擾，降低長期照射的不良反應發(fā)生率[8]。本研究中，治療后兩組患兒的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患兒不良反應總發(fā)生率低于對照組，提示間歇藍光照射可以有效減少高膽紅素血癥患兒的不良反應，安全性較高。

高膽紅素血癥的發(fā)生與患兒體內(nèi)膽紅素水平有關，TCB可反映足月或近足月患兒體內(nèi)總膽紅素值，與之呈線性關系，其測定方式方便快捷；血清IBIL和TBA是肝臟排泄膽紅素的重要指標，其中由于圍生期內(nèi)窒息、頭顱血腫等并發(fā)癥的發(fā)生和感染等因素導致患兒發(fā)生缺氧、酸中毒、低血糖等癥狀，致使肝臟中相關酶活性降低，膽紅素代謝減慢，促使血清IBIL和TBA升高；同時溶血也可導致新生兒紅細胞分解加快，膽紅素水平升高，膽紅素代謝不足，從而導致血清IBIL和TBA水平升高。間歇藍光照射通過分散光療時間，將一次光療后體表的膽紅素分解，暫停光照，等待高膽紅素血癥患兒體內(nèi)的膽紅素再次浮現(xiàn)于體表后治療，可有效改善體內(nèi)膽紅素水平，恢復肝膽循環(huán)[9]。本研究中，治療后兩組患兒TCB、血清IBIL及TBA水平與治療前比較均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示相較于持續(xù)藍光照射，間歇藍光照射同樣可顯著改善高膽紅素血癥患兒的膽紅素排泄。

研究表明，高膽紅素血癥對新生兒心肝腎、血液及神經(jīng)等多個系統(tǒng)功能均造成不同程度的損傷，同時CRP水平也和高膽紅素血癥密切相關，CK-MB、AST均能反映心肌的受損程度；當機體出現(xiàn)感染時可降低肝臟內(nèi)膽紅素相關酶的活性，同時引起CRP的升高，膽紅素排泄出現(xiàn)障礙；正常情況下機體血清中NSE的含量甚少，當高膽紅素血癥患兒機體內(nèi)的IBIL無法正常排除時，可對患兒對中樞神經(jīng)造成毒害作用，神經(jīng)細胞發(fā)生變性壞死而崩解，NSE釋放量增加，并透過破壞的血腦屏障進入腦脊液，導致腦脊液NSE含量升高[10-11]。間歇藍光治療通過連續(xù)治療6～8 h，間隔一段時間后重新進行藍光照射治療，可顯著降低高膽紅素血癥患兒的膽紅素水平，避免過高的膽紅素通過血腦屏障釋放多種危險因子危害心臟、大腦等器官[12]。本研究中，治療后兩組患兒血清AST、CK-MB、CRP、NSE水平與治療前比較，均顯著降低，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示間歇照射與持續(xù)藍光照射均可顯著改善高膽紅素血癥患兒的心肌、肝膽及神經(jīng)功能，減輕炎癥反應。

綜上，間歇藍光照射與持續(xù)藍光照射均可降低高膽紅素血癥患兒的膽紅素、膽汁酸水平，改善臨床癥狀，同時又可改善患兒的心肌、肝膽及神經(jīng)功能，減輕炎癥反應，但相較于持續(xù)藍光照射，間歇藍光照射可有效減少不良反應的發(fā)生，安全性更好，值得臨床應用及推廣。