邱柳媛

（大埔縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東梅州 514247）

剖宮產(chǎn)是臨床中常見的分娩方式，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，多數(shù)孕產(chǎn)婦選擇此種分娩方式，也是高危或異常妊娠產(chǎn)婦的有效分娩方式，一定程度上提升了產(chǎn)婦與新生兒的生存率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國平均剖宮產(chǎn)率達(dá)46%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%[1]。隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯提升，對(duì)于該類產(chǎn)婦而言，采用何種分娩方式更有利于其妊娠結(jié)局，成為臨床重點(diǎn)研究的課題。多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠后，仍選擇剖宮產(chǎn)，多認(rèn)為該分娩方式安全性更高，但多項(xiàng)研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠仍行剖宮產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如切口愈合不良、產(chǎn)后出血、子宮憩室、兇險(xiǎn)性前置胎盤等，而在符合陰道試產(chǎn)指征下行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦母嬰結(jié)局更為理想[2-3]。本研究對(duì)本院372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究陰道試產(chǎn)的可行性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月大埔縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)手術(shù)距離此次研究時(shí)間至少3年者；未合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；均為足月妊娠者；胎兒生命體征正常且為單胎者；經(jīng)臨床輔助檢查上次剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕處愈合良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)＞2次者；存在嚴(yán)重精神或認(rèn)知功能障礙者；胎兒頭盆不稱者；子宮瘢痕部位厚度＜25 mm者；既往存在子宮破裂史者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)分娩 根據(jù)產(chǎn)婦意愿且符合胎兒體質(zhì)量＜4.0 kg、雙頂徑＜9 cm、子宮高度和腹圍之和＜140 cm、子宮下段瘢痕厚度＞35 mm、上次剖宮產(chǎn)指征消失等陰道生產(chǎn)指征者予以陰道試產(chǎn)分娩[4]。完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化指標(biāo)、彩超等各項(xiàng)檢查，確保其符合陰道試產(chǎn)指征，明確產(chǎn)婦子宮及胎兒胎盤、羊水等情況，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，備好急救物品。了解產(chǎn)婦病史，在對(duì)其實(shí)施分娩時(shí)給予心理安撫，緩解負(fù)面情緒。在試產(chǎn)過程中，密切關(guān)注產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸等各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測胎心變化，通過內(nèi)診明確宮頸擴(kuò)張情況，告知產(chǎn)婦分娩過程中呼吸方式與技巧，給予其語言與非語言鼓勵(lì)，提升分娩信心，避免對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腹部按壓等動(dòng)作。新生兒出生后，采用B超對(duì)原瘢痕位置進(jìn)行檢查，觀察其完整性、是否出現(xiàn)裂傷等情況，并給予產(chǎn)婦縮宮素靜脈注射，加快產(chǎn)婦子宮收縮，減少出血量。需要注意的是，在試產(chǎn)過程中，一旦出現(xiàn)胎心異常、產(chǎn)婦陰道大量出血、肉眼血尿、心率過快等情況，應(yīng)立即對(duì)產(chǎn)婦情況進(jìn)行評(píng)估，若產(chǎn)婦存在子宮破裂、胎兒窘迫、先兆性子宮破裂等癥狀，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)，從而保證產(chǎn)婦與胎兒平安。

1.2.2 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩 術(shù)前，對(duì)產(chǎn)婦與胎兒情況進(jìn)行有效評(píng)估，并給予其合理性抗生素藥物，以預(yù)防感染。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，切口位置為原切口處，對(duì)切口位置實(shí)施常規(guī)消毒，全層切開子宮、胎膜等，取出胎兒、胎盤組織，在接觸胎兒過程中，應(yīng)注意手部力度，防止傷害胎兒，對(duì)胎盤組織進(jìn)行檢查，確保其完整，而后對(duì)宮腔進(jìn)行縫合，沖洗腹腔，最后逐層縫合腹腔并關(guān)閉，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)情況。②對(duì)比再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的臨床資料，包括孕周、年齡、孕次、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量，產(chǎn)后24 h出血量采用稱重法測量，分別稱重產(chǎn)婦使用前后的產(chǎn)婦墊，產(chǎn)后24 h出血量=（含血產(chǎn)婦墊質(zhì)量 -?干產(chǎn)婦墊質(zhì)量）/1.05。③對(duì)比再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)褥期感染、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等。③觀察再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局，包括出生5 min內(nèi)新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分[5（]總分10分，分?jǐn)?shù)越低，表示窒息程度越高）、窒息、體質(zhì)量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)情況 372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中117例符合陰道試產(chǎn)指征，其中經(jīng)陰道分娩107例（陰道試產(chǎn)組），試產(chǎn)成功率為91.45%；陰道試產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例，轉(zhuǎn)剖率為8.55%；實(shí)際再次剖宮產(chǎn)265例（再次剖宮產(chǎn)組），占71.24%。

2.2 臨床資料 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦住院時(shí)間顯著短于再次剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于再次剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、孕次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較（）

組別 例數(shù) 孕周(周) 年齡(歲) 孕次(次) 住院時(shí)間(d) 產(chǎn)后24 h出血量(mL)再次剖宮產(chǎn)組 265 39.72±0.15 31.48±0.91 2.36±0.11 5.43±1.23 389.65±23.41陰道試產(chǎn)組 107 39.68±0.33 31.52±0.85 2.34±0.12 3.24±1.11 235.53±36.85 t值 1.607 0.391 1.546 15.975 48.177 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 妊娠結(jié)局 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率與產(chǎn)后大出血發(fā)生率顯著低于再次剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 新生兒結(jié)局 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討論

目前，臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)越發(fā)成熟、完善，對(duì)高危孕產(chǎn)婦而言不失為一種理想分娩方式，而產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后，子宮切口處會(huì)形成瘢痕，臨床將此類子宮稱為瘢痕子宮。隨著二胎政策的普及，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦逐漸增多，瘢痕子宮產(chǎn)婦也需再次面臨不同分娩方式的選擇。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦中，相比于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，陰道分娩成功的產(chǎn)婦其新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著降低，而且還可加快產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[6]。同時(shí)，也有研究顯示，我國剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為54%～85%，差異較大，且陰道試產(chǎn)失敗可導(dǎo)致母體子宮破裂、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)前，除需對(duì)產(chǎn)婦與胎兒情況進(jìn)行檢查外，應(yīng)做好隨時(shí)更換分娩方式的準(zhǔn)備，以防突發(fā)情況的發(fā)生。

本研究選取了372例剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析結(jié)果顯示，117例符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦成功率為91.45%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為8.55%，且陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦住院時(shí)間顯著短于再次剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于再次剖宮產(chǎn)組，表示符合陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功率較高，且產(chǎn)婦出血量少，恢復(fù)較快。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時(shí)，多數(shù)產(chǎn)婦仍將剖宮產(chǎn)手術(shù)作為首選分娩方式，主要因?yàn)楫a(chǎn)婦懼怕陰道分娩疼痛，擔(dān)心分娩過程中子宮用力會(huì)出現(xiàn)不良情況，對(duì)自身或胎兒產(chǎn)生影響等；也有部分產(chǎn)婦家屬、朋友等告知其一般選擇剖宮產(chǎn)更為安全，從而，導(dǎo)致臨床瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率升高[8]。多項(xiàng)研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致腹腔粘連概率升高，且易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、感染等不良結(jié)局，其發(fā)生概率遠(yuǎn)高于初次剖宮產(chǎn)或陰道分娩產(chǎn)婦，影響產(chǎn)婦預(yù)后[9-10]。

本研究通過觀察對(duì)比兩種分娩方式發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率與產(chǎn)后大出血占比顯著低于再次剖宮產(chǎn)組，而兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示符合陰道分娩指征的陰道分娩產(chǎn)婦相較于再次剖宮產(chǎn)，更有利于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥，且不增加新生兒的不良結(jié)局，具有一定的安全性。吳而立[11]研究結(jié)果表明，將120例瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦分為對(duì)照組（70例）與觀察組（50例），對(duì)照組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn)，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)78%，且產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分、體質(zhì)量等比較均無明顯差異，與本次研究結(jié)果相似。實(shí)際上，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后2～3年，瘢痕位置和恢復(fù)情況良好，組織肌肉化程度提升，陰道試產(chǎn)也可適用于此類產(chǎn)婦，有利于降低再次剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥。但瘢痕子宮再次妊娠分娩實(shí)施陰道試產(chǎn)要求較高，其中包括：①與上次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間間隔為3年以上；②產(chǎn)婦身體無陰道順產(chǎn)禁忌證，第1胎為單胎，且足月生產(chǎn)；③上次剖宮產(chǎn)傷口愈合情況良好，且切口位置為子宮下段橫切位等，在滿足上述條件后，方可為瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)。值得注意的是，在瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)前，應(yīng)完善其各項(xiàng)檢查，備好搶救設(shè)備，在分娩過程中，密切監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒情況，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)剖，從而更有效保證母嬰安全。

綜上，在符合陰道分娩指征的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)成功率較高，具有一定安全性，相較于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，更有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥，且不增加新生兒的不良結(jié)局，具有可行性，可作為剖宮產(chǎn)后符合陰道試產(chǎn)指征產(chǎn)婦的首選分娩方式。