邱柳媛
(大埔縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科,廣東梅州 514247)
剖宮產(chǎn)是臨床中常見的分娩方式,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善,多數(shù)孕產(chǎn)婦選擇此種分娩方式,也是高?;虍惓H焉锂a(chǎn)婦的有效分娩方式,一定程度上提升了產(chǎn)婦與新生兒的生存率。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國平均剖宮產(chǎn)率達(dá)46%,部分地區(qū)甚至高達(dá)70%~80%[1]。隨著二胎政策的開放,剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯提升,對(duì)于該類產(chǎn)婦而言,采用何種分娩方式更有利于其妊娠結(jié)局,成為臨床重點(diǎn)研究的課題。多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠后,仍選擇剖宮產(chǎn),多認(rèn)為該分娩方式安全性更高,但多項(xiàng)研究表明,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠仍行剖宮產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,如切口愈合不良、產(chǎn)后出血、子宮憩室、兇險(xiǎn)性前置胎盤等,而在符合陰道試產(chǎn)指征下行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦母嬰結(jié)局更為理想[2-3]。本研究對(duì)本院372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探究陰道試產(chǎn)的可行性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月大埔縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):剖宮產(chǎn)手術(shù)距離此次研究時(shí)間至少3年者;未合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者;均為足月妊娠者;胎兒生命體征正常且為單胎者;經(jīng)臨床輔助檢查上次剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕處愈合良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):剖宮產(chǎn)次數(shù)>2次者;存在嚴(yán)重精神或認(rèn)知功能障礙者;胎兒頭盆不稱者;子宮瘢痕部位厚度<25 mm者;既往存在子宮破裂史者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 陰道試產(chǎn)分娩 根據(jù)產(chǎn)婦意愿且符合胎兒體質(zhì)量<4.0 kg、雙頂徑<9 cm、子宮高度和腹圍之和<140 cm、子宮下段瘢痕厚度>35 mm、上次剖宮產(chǎn)指征消失等陰道生產(chǎn)指征者予以陰道試產(chǎn)分娩[4]。完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化指標(biāo)、彩超等各項(xiàng)檢查,確保其符合陰道試產(chǎn)指征,明確產(chǎn)婦子宮及胎兒胎盤、羊水等情況,做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,備好急救物品。了解產(chǎn)婦病史,在對(duì)其實(shí)施分娩時(shí)給予心理安撫,緩解負(fù)面情緒。在試產(chǎn)過程中,密切關(guān)注產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸等各項(xiàng)生命體征,監(jiān)測(cè)胎心變化,通過內(nèi)診明確宮頸擴(kuò)張情況,告知產(chǎn)婦分娩過程中呼吸方式與技巧,給予其語言與非語言鼓勵(lì),提升分娩信心,避免對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腹部按壓等動(dòng)作。新生兒出生后,采用B超對(duì)原瘢痕位置進(jìn)行檢查,觀察其完整性、是否出現(xiàn)裂傷等情況,并給予產(chǎn)婦縮宮素靜脈注射,加快產(chǎn)婦子宮收縮,減少出血量。需要注意的是,在試產(chǎn)過程中,一旦出現(xiàn)胎心異常、產(chǎn)婦陰道大量出血、肉眼血尿、心率過快等情況,應(yīng)立即對(duì)產(chǎn)婦情況進(jìn)行評(píng)估,若產(chǎn)婦存在子宮破裂、胎兒窘迫、先兆性子宮破裂等癥狀,應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù),從而保證產(chǎn)婦與胎兒平安。
1.2.2 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩 術(shù)前,對(duì)產(chǎn)婦與胎兒情況進(jìn)行有效評(píng)估,并給予其合理性抗生素藥物,以預(yù)防感染。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉,切口位置為原切口處,對(duì)切口位置實(shí)施常規(guī)消毒,全層切開子宮、胎膜等,取出胎兒、胎盤組織,在接觸胎兒過程中,應(yīng)注意手部力度,防止傷害胎兒,對(duì)胎盤組織進(jìn)行檢查,確保其完整,而后對(duì)宮腔進(jìn)行縫合,沖洗腹腔,最后逐層縫合腹腔并關(guān)閉,完成手術(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) ①觀察產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)情況。②對(duì)比再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的臨床資料,包括孕周、年齡、孕次、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量,產(chǎn)后24 h出血量采用稱重法測(cè)量,分別稱重產(chǎn)婦使用前后的產(chǎn)婦墊,產(chǎn)后24 h出血量=(含血產(chǎn)婦墊質(zhì)量 -?干產(chǎn)婦墊質(zhì)量)/1.05。③對(duì)比再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局,包括產(chǎn)褥期感染、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等。③觀察再次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局,包括出生5 min內(nèi)新生兒阿氏(Apgar)評(píng)分[5(]總分10分,分?jǐn)?shù)越低,表示窒息程度越高)、窒息、體質(zhì)量等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 陰道試產(chǎn)情況 372例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中117例符合陰道試產(chǎn)指征,其中經(jīng)陰道分娩107例(陰道試產(chǎn)組),試產(chǎn)成功率為91.45%;陰道試產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10例,轉(zhuǎn)剖率為8.55%;實(shí)際再次剖宮產(chǎn)265例(再次剖宮產(chǎn)組),占71.24%。
2.2 臨床資料 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦住院時(shí)間顯著短于再次剖宮產(chǎn)組,產(chǎn)后24 h出血量顯著少于再次剖宮產(chǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、孕次比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較()
表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較()
組別 例數(shù) 孕周(周) 年齡(歲) 孕次(次) 住院時(shí)間(d) 產(chǎn)后24 h出血量(mL)再次剖宮產(chǎn)組 265 39.72±0.15 31.48±0.91 2.36±0.11 5.43±1.23 389.65±23.41陰道試產(chǎn)組 107 39.68±0.33 31.52±0.85 2.34±0.12 3.24±1.11 235.53±36.85 t值 1.607 0.391 1.546 15.975 48.177 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05
2.3 妊娠結(jié)局 陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率與產(chǎn)后大出血發(fā)生率顯著低于再次剖宮產(chǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),兩組產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 2。
表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]
2.4 新生兒結(jié)局 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表 3。
表3 兩組新生兒結(jié)局比較
目前,臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)越發(fā)成熟、完善,對(duì)高危孕產(chǎn)婦而言不失為一種理想分娩方式,而產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后,子宮切口處會(huì)形成瘢痕,臨床將此類子宮稱為瘢痕子宮。隨著二胎政策的普及,瘢痕子宮孕產(chǎn)婦逐漸增多,瘢痕子宮產(chǎn)婦也需再次面臨不同分娩方式的選擇。臨床研究表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦中,相比于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,陰道分娩成功的產(chǎn)婦其新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著降低,而且還可加快產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[6]。同時(shí),也有研究顯示,我國剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為54%~85%,差異較大,且陰道試產(chǎn)失敗可導(dǎo)致母體子宮破裂、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此,對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)前,除需對(duì)產(chǎn)婦與胎兒情況進(jìn)行檢查外,應(yīng)做好隨時(shí)更換分娩方式的準(zhǔn)備,以防突發(fā)情況的發(fā)生。
本研究選取了372例剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,分析結(jié)果顯示,117例符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦成功率為91.45%,轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為8.55%,且陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦住院時(shí)間顯著短于再次剖宮產(chǎn)組,產(chǎn)后24 h出血量顯著少于再次剖宮產(chǎn)組,表示符合陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功率較高,且產(chǎn)婦出血量少,恢復(fù)較快。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時(shí),多數(shù)產(chǎn)婦仍將剖宮產(chǎn)手術(shù)作為首選分娩方式,主要因?yàn)楫a(chǎn)婦懼怕陰道分娩疼痛,擔(dān)心分娩過程中子宮用力會(huì)出現(xiàn)不良情況,對(duì)自身或胎兒產(chǎn)生影響等;也有部分產(chǎn)婦家屬、朋友等告知其一般選擇剖宮產(chǎn)更為安全,從而,導(dǎo)致臨床瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率升高[8]。多項(xiàng)研究證實(shí),剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致腹腔粘連概率升高,且易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、感染等不良結(jié)局,其發(fā)生概率遠(yuǎn)高于初次剖宮產(chǎn)或陰道分娩產(chǎn)婦,影響產(chǎn)婦預(yù)后[9-10]。
本研究通過觀察對(duì)比兩種分娩方式發(fā)現(xiàn),陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率與產(chǎn)后大出血占比顯著低于再次剖宮產(chǎn)組,而兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示符合陰道分娩指征的陰道分娩產(chǎn)婦相較于再次剖宮產(chǎn),更有利于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥,且不增加新生兒的不良結(jié)局,具有一定的安全性。吳而立[11]研究結(jié)果表明,將120例瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦分為對(duì)照組(70例)與觀察組(50例),對(duì)照組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn),觀察組產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn),結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)78%,且產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,新生兒Apgar評(píng)分、體質(zhì)量等比較均無明顯差異,與本次研究結(jié)果相似。實(shí)際上,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后2~3年,瘢痕位置和恢復(fù)情況良好,組織肌肉化程度提升,陰道試產(chǎn)也可適用于此類產(chǎn)婦,有利于降低再次剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥。但瘢痕子宮再次妊娠分娩實(shí)施陰道試產(chǎn)要求較高,其中包括:①與上次剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間間隔為3年以上;②產(chǎn)婦身體無陰道順產(chǎn)禁忌證,第1胎為單胎,且足月生產(chǎn);③上次剖宮產(chǎn)傷口愈合情況良好,且切口位置為子宮下段橫切位等,在滿足上述條件后,方可為瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)。值得注意的是,在瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)前,應(yīng)完善其各項(xiàng)檢查,備好搶救設(shè)備,在分娩過程中,密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦與胎兒情況,一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)剖,從而更有效保證母嬰安全。
綜上,在符合陰道分娩指征的前提下,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)成功率較高,具有一定安全性,相較于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,更有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥,且不增加新生兒的不良結(jié)局,具有可行性,可作為剖宮產(chǎn)后符合陰道試產(chǎn)指征產(chǎn)婦的首選分娩方式。