楊德勝，冉 勇，黃國超，黃顯龍，廖蕤堃，李必強△

(1.重慶市第十三人民醫(yī)院放射科 400053；2.重慶市人民醫(yī)院放射科 400013)

發(fā)生于頸部甲狀軟骨旁的痛風(fēng)石病例罕見，國內(nèi)外鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報道，筆者總結(jié)診治的1例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，以“咽痛2周，發(fā)現(xiàn)頸正中腫塊1周”入院。入院2周前，患者受涼后出現(xiàn)咽痛伴吞咽疼痛感，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性扁桃體炎，予以抗生素治療后咽痛及吞咽疼痛感基本消失。1周前患者發(fā)現(xiàn)頸前正中一小腫塊，無紅腫及疼痛，無呼吸和吞咽困難，無畏寒發(fā)熱等。查體：頸部活動可，頸部正中甲狀軟骨與舌骨間捫及4.0 cm×3.5 cm腫塊，邊界清楚，質(zhì)軟，局部無紅腫，無溢膿，活動度較好，可隨吞咽上下運動。實驗室檢查：甘油三酯5.60 mmol/L、尿酸581.2 μmol/L。

甲狀腺彩超示頸前區(qū)正中甲狀軟骨周邊異?；芈?，考慮“積液”。頸部CT掃描示頸前正中一不規(guī)則囊狀混雜密度影，自舌骨后向前下達(dá)雙側(cè)甲狀軟骨板前方，大小約4.1 cm×1.4 cm×3.6 cm，囊內(nèi)主要為液性密度并可見小斑結(jié)、條狀鈣化密度影，增強掃描囊壁強化、稍厚，其內(nèi)囊性成分未見明顯強化，見圖1A～C。頸部磁共振成像(MRI)掃描示頸前正中不規(guī)則囊狀長T1、長/短T2混雜信號，增強囊壁強化，囊內(nèi)無強化，病灶未見擴散受限，見圖1D～G。

遂行手術(shù)切除，術(shù)中見腫塊位于頸前帶狀肌深面，有完整包膜，與周圍組織粘連，完整取出囊腫及舌骨體中段，見囊腫內(nèi)為白色豆腐渣樣物。病理診斷：(頸部)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，伴鈣化及囊性變，見圖1H～I(xiàn)。

A：軸位平掃示頸前正中不規(guī)則囊狀混雜密度影，囊內(nèi)液性密度并夾雜小斑結(jié)、條狀鈣化密度影；B：軸位增強掃描示病灶囊壁強化；C：增強掃描矢狀位重建示病灶自舌骨后向前下達(dá)甲狀軟骨板前方；D、E：軸位T2及T1平掃示病灶呈囊狀不規(guī)則長T1、長/短混雜T2信號；F：增強掃描示病灶囊壁強化，囊內(nèi)無強化；G：表觀擴散系數(shù)圖示病灶水分子擴散不受限；H、I：尿酸鹽結(jié)晶，周圍肉芽組織形成，囊變及鈣化(蘇木素-伊紅染色,×100)。

2 討 論

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少的高尿酸血癥密切相關(guān)[1-2]。高尿酸血癥導(dǎo)致單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中沉積，引起周圍組織反復(fù)發(fā)生慢性類肉芽腫樣反應(yīng)形成痛風(fēng)石。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變，除常見于第一跖趾、指間、掌指關(guān)節(jié)、鷹嘴囊、跟腱和指腹等典型部位外，也可發(fā)生于少見部位，如脊柱、椎管、髕骨、大關(guān)節(jié)長骨周圍、支氣管、心臟瓣膜、鞏膜和乳房等部位[3-4]。而發(fā)生于頸部甲狀軟骨旁的痛風(fēng)石國內(nèi)外少見相關(guān)文獻(xiàn)報道[5-6]。

目前有多種方法可用于痛風(fēng)石的診斷與評估，包括X射線、超聲、MRI、CT、雙源CT(DECT)及能譜CT等[7-9]。MRI可以早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石及痛風(fēng)石累及關(guān)節(jié)的滑膜增厚、滲出，軟骨破壞及骨髓水腫等，尤其對非鈣化痛風(fēng)結(jié)節(jié)、微小痛風(fēng)結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊病變顯示較佳。T1加權(quán)像(T1WI)痛風(fēng)石呈均勻的低信號，但T2加權(quán)像(T2WI)信號多種多樣，最常見呈不均勻的中-低信號，缺乏特異性表現(xiàn)[9-10]。CT對高密度痛風(fēng)石的鑒別效果相對較好，在評價關(guān)節(jié)內(nèi)部痛風(fēng)石方面優(yōu)于超聲和MRI。痛風(fēng)石的CT值在200 HU左右，對其進(jìn)行測定并結(jié)合鄰近骨質(zhì)改變有助于診斷痛風(fēng)[11]。DECT和能譜CT是近年發(fā)展起來的影像學(xué)檢查方法，其靈敏度、特異度高，DECT靈敏度可達(dá)80%～94%，特異度更是高達(dá)88%～94%[7]。能譜CT還能夠進(jìn)行物質(zhì)分離和濃度成像，具有對被檢測物質(zhì)的定量分析能力，較其他檢查方法可以發(fā)現(xiàn)更多的痛風(fēng)石沉積部位，為無創(chuàng)性診斷提供了新的影像學(xué)檢查方案[11-15]。但病理檢查仍是痛風(fēng)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

該例患者病灶發(fā)生于頸前上部，范圍從舌骨后向下延續(xù)至甲狀軟骨旁內(nèi)外，以囊變?yōu)橹饕飨?，為罕見部位和罕見表現(xiàn)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)有較多鈣化密度，密度高低不等，CT值為97～344 HU，并非如文獻(xiàn)報道的200 HU左右，可能為尿酸鹽結(jié)晶沉積時間、程度不一及并非均勻沉積所致。對應(yīng)的高密度鈣化在MRI表現(xiàn)為T1低信號，T2呈中低信號，信號符合痛風(fēng)結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)，但其在普通CT和MRI上缺乏特異性，對診斷鑒別幫助有限。

雖然該例患者尿酸較高，但國內(nèi)外相關(guān)病例報道均主要表現(xiàn)為病灶區(qū)斑點結(jié)節(jié)狀鈣化密度，而以囊變?yōu)橹靼殁}化表現(xiàn)的病例則實屬罕見，同時，該部位囊性病灶以甲狀舌管囊腫最為多見，故術(shù)前影像學(xué)易被誤診為甲狀舌管囊腫伴感染及鈣化。對于痛風(fēng)病灶的囊變，則多考慮為尿酸鹽沉積區(qū)組織壞死液化及炎性反應(yīng)積液包裹所致。

綜上所述，DECT和能譜CT能對尿酸鹽進(jìn)行定性診斷，靈敏度及特異度均很高，是目前痛風(fēng)最佳的無創(chuàng)性檢查方法，但需要與皮樣囊腫、膿腫等病變相鑒別。